住院病历质量评价用表

住院病历质量评价用表科室： 病案号： 上级医师：○副高： 项目分值与检查要求 病案首页5 各项目填写完整、正确、规范 一般项目1 一般项目填写齐全、准确 1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一 诊断 主诉2 2.主要症状(体征)及持续时间，原则上 不用诊断名称代替 1.起病时间与诱因 2.主要症状、体征的部位、时间、性质、 程度描述；伴随病情，症状与体征描述 现病史8 3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果 5.一般情况(饮食、睡眠、二便等) 6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要 内容简述 1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾 、内分泌系统等重要的疾病史 2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史 3.药物过敏史 1.记录与个人有关的生活日惯、嗜好和职 业、地方病接触史及冶游史 2.婚育史：婚姻、月经、生育史 1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向 的病史及类似本病病史 2.直系家属成员的健康、疾病及死亡情况 1.项目齐全，填写完整、正确 体格检查5 2.与主诉现病史相关查体项目有重点描 述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分 3.专科检查情况全面、正确 辅助检查1 记录与本次疾病相关的主要检查及结果， 写明检查日期、外院检查注明医院名称 1.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序 诊断3 2.有医师签名 3.★入院记录(或再次入院记录)由经治 医师在患者入院后24小时内完成 1.★首次病程记录由经治医师或值班医师 在患者入院后8小时内完成 2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提 炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑 首次病程 3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断 记录5 的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊 断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论 4.针对病情制订具体明确的诊疗计划，体 现出对患者诊治的整体思路 患者姓名： ○主治： 性别： 住院医师： 扣分标准 某项未填写、填写不规范、填写错误 缺项未填写、写错或不规范 主诉超过20个字，未导出第一诊断 主诉不规范或用体征或用诊断代替，而 在现病史中发现有症状的 起病时间描述不准确或未写有无诱因 部位、时间、性质、程度及伴随病情描 述不清楚 缺少有鉴别诊断意义的重要阴性症状与 体征 疾病发展情况或入院前诊治经过未描述 缺少一般情况描述 缺少或描述不准确 缺少重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断 相关的 缺少手术史、传染病史、输血史 缺少药物过敏史或与首页不一致 个人史描述有遗漏 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭 成员 家族中有死亡者，死因未描述；或

未记 录父母情况 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检 查缺任何一项；心界未用图表示；肝脾 大未用图表示 与本次住院疾病相关查体项目不充分； 肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征 未记录或记录不全 有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 床号： 扣分分值 0.5/项 0.5/项 1 1 1 1/项 1 1.5/项 0.5 2 1/项 1/项 1 0.5 0.5/项 0.5 0.5/项 1/项 2/项 2/项 1 扣分及理由

既往史3

个人史1

家族史1

无初步诊断；仅以症状或体征待查代替 2 诊断；初步诊断书写不规范 缺少医师签名 2 ★无入院记录，或入院记录未在患者入 院后24小时内完成，或非执业医师书写 单项否决 入院记录 ★首次病程记录未在患者入院后8小时 单项否决 内完成 照搬入院病史、体检及辅助检查，未归 2 纳提炼 无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不 够 诊疗计划用套话、无针对性、不具体第1页/共4页

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住院病历质量评价用表

科室： 病案号： 患者姓名： 性别： 床号：第1页/共4页

科室： 病案号： 患者姓名： 性别： 上级医师：○副高： ○主治： 住院医师： 项目分值与检查要求 扣分标准 1.★上级医师首次查房记录在患者入院后 ★上级医师首次查房记录未在患者入院 48小时内完成 后48小时内完成 上级医师 2.记录上级医师查房对病史有无补充、查 未记录上级医师查房对病史有无补充、 首次查房 体有无新发现 查体有无新发现 记录5 3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论(诊断 无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不 依据与鉴别诊断的分析)及诊疗计划和具 够，或与首次病程记录中的内容雷同 体医嘱 对一般患者未按规定时间记录主治医师 1.按规定书写主治医师查房记录(病危至 查房记录 少每天一次，病重至少每两天一次，病情 危重患者未按规定时间记录主治医师查 稳定每周至少二次) 房记录 2.主治医师日常查房记录内容应包括对病 主治医师日常查房无内容、无分析及处 日常上级 情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗 理意见 医师查房 效果 记录5 ★疑难或危重病例一周无科主任或主任 3.按规定书写科主任或副主任以上医师查 (副主任)医师查房记录 房记录(每周至少一次);副主任以上医 一般患者一周无科主任或副主任以上医 师查房记录应有对病情的进一步分析以及 师查房记录 对诊疗的意见 副主任以上医师查房无分析及指导诊疗 的意见 1.记录患者自觉症状、体征等病情变化情 未及时记录患者病情变化，对新的阳性 况，分析其原因，并记录所采用的处理措 发现无分析及处理措施等 施及效果 2.按规定书写病程记录(病危随时记至少 对一般患者未按规定时间记录病程记录 每天一次，病重至少每两天一次，病情稳 对

危重患者未按规定时间记录病程记录 定至少每三天一次) 3.记录异常的辅助检查结果及临床意义， 未记录异常的检查结果或无分析、判断 有分析、处理意见及效果 、处理的记录 4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱 未记录所采取的重要诊疗措施；未对更 更改的理由及效果 改的药物、治疗方式进行说明 5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的 对病情危重患者，病程中未记录向患者 重要事项及他们的意愿，特别是危重患 近亲属告知的相关情况 者，必要时请患方签名 6.★普通会诊应在申请发出后48小时内完 ★无会诊意见或未在发出申请后48小时 成 内完成 7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请 会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的 理由及目的 未在病程记录中记录会诊意见及执行情 8.病程中应记录会诊意见及执行情况 况 9.★有创检查(治疗)操作记录应由操作 ★缺少有创检查(治疗)操作记录或未 日常病程 者在操作结束后24小时内完成 在操作结束后24小时内完成 记录20 10.有创诊疗操作(介入、胸穿、骨穿等) 有创诊疗操作(介入、胸穿、骨穿等) 应记录操作过程，有无不良反应，注意事 未记录操作过程、有无不良反应、注意 项及操作者姓名 事项及操作者姓名 11.☆已输血病例中应有输血前9项检查报 已输血病例中缺少输血前9项检查报告 告单或化验结果记录 单或化验结果记录 12.输血或使用血液制品当天病程中应有记 输血或使用血液制品当天病程无记录或 录，内容包括输血指征、输血种类及量、 记录有缺陷 有无输血反应 13.★抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后 ★抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后 6小时内完成 6小时内完成 14.抢救记录应有记录时间、病情变化情况 ★无死亡抢救记录(放弃抢救除外) 、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓 抢救记录有缺陷 名及职称；开具的抢救医嘱与抢救记录内 开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致 容一致第2页/共4页

床号： 扣分分值 单项否决 1 4 2/次 3/次 2/次 单项否决 2/次 3/次 2/次 2/次 3/次 1/次 1/次 2/次 单项否决 1/次 1/次 单项否决 2/次 2/次 1/次 单项否决 单项否决 1/项 2 扣分及理由

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