护理病历考核标准 Microsoft Word 文档

护理病历书写质量考核标准

一、体温单的标准要求 1.项目填写齐全、准确，无漏项。页面清洁、整齐，无刀刮、涂改及错别字。

2.患者出入院，转科、手术、分娩、死亡、拒测、外出或请假等需按护理文书书写规范要求填写。

3.时间、数值及连线绘制准确，测量次数符合常规要求。

4.实施降温措施后、脉搏短绌、使用呼吸机等时，体温、脉搏、呼吸绘制方法正确。

5.3天未解大便者要通知医生处理，不能一直写“0”。

二、医嘱单的要求

1.所有临时医嘱护士执行后均应签全名，签时间。

2.有效时间内执行完毕。

3.医嘱停用及时准确，并注明停用时间。

三、护理记录单 1.护理记录单书写应无错别字，表述准确、语句通顺，标点正确，不得涂改。记录内容客观、真实、准确、及时、完整，使用医学术语正确。护士记录后及时签全名。

2.危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。

1）根据患者病情和护理级别按规定格式书写，记录完整、及时、正确（生命体征、出入量、病情变化、处置记录等）。

2.） 项目齐全，页面整洁，无错别字，实用医学术语，描述客观现象。

3.） 出入量按规定格式、时间进行小结、总结。

4.） 及时记录生命体征、病情变化，处置记录等。

5.） 死亡有抢救经过、小结，并签名。

3.出入量单每班小结出入量，护士签名栏内签全名。24h总结的出入量还应记录于体温单上相应

栏。

4.术后护理记录单各项记录齐全，无涂改。

四、电子病历要求

1.及时打印病历。

2.护理文书由相应护理人员手写签名。

3.已完成录入并签名的文书不得修改。