2012年二级医院评审细则

卫生部二级医院评审细则评审要点 第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的 定位和要求 1.1.1医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。 1.1.1.1 评审标准 评审方法 组别 责任领导 责任科室

医院的功能、 任务和定位明 确，保持适度 规模，符合卫 生行政部门规 定二级医院设 臵标准。

【C】 管理组 1.医院符合卫生行政部门规定设臵“二级综合医院基本 1、查医院工作人员一览表、 标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上 卫技人员一览表、护士一览 。 表(含学历)、主治医师一 览表(含所在科室)、高级 职称人员一览表(含所在科 室)。 2.人员编制至少达到： 2、查医院医疗用房面积。 (1)医院病床与工作人员之比，300床位以下的按 3、查医院实际开放床位数。 1:1.30~1.40;300-500床位的按1:1.40~1.50;500床 位以上的按1:1.60~1.70。 (2)每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配 备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数 不少于卫技人员总数的50%。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术 人员总数的50%,病房护士与床位数之比≥0.4:1。 4.重症监护室护士与患者之比达到2.5~3:1,手术室护 士与手术台之比≥3:1。 5.至少有3名具有高级职称医师。 6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师 。 【B】符合“C”,并 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关 专业工作6年以上。 3.护士中具有大专及以上学历者>20%。 4.平均住院日≤10天。 5.保持适宜的床位使用率≤93%。

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6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申 请记录。 【A】符合“B”,并 1.临床科室主任具有副高及以上职称>50%。 2.护士中具有大专及以上学历者>30%。 1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防 、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。 1.1.2.1 【C】 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的 1、查设备设施一览表。 设施设备、技术梯队与处臵能力。 2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。 2、现场查急诊科是否独立设 臵、独立排班。 3.预防、保健、康复独立设臵。 3、现场查看预防保健、康复 是否独立设臵、是否体现功 能。 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊 4、查重症医学床位数、查占 困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2% 全院床位百分比。 。 5、现场查看医

学影像(放射 5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 、CT、超声等)是否可提供 24小时急诊服务。 【B】符合“C”,并 1.重症医学床位占医院总床位的>3%。 2.且符合重症评估标准的患者≥30%。 3.医学影像(含CT、超声)可提供24小时急诊诊疗服务。 【A】符合“B”,并 1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。 2.且符合重症评估标准的患者≥40%。 1.1.3临床科室诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫 生行政部门规定的二级医院标准。 1.1.3.1 【C】 医管组 1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设臵“基 1、查《医疗机构许可证》正 本标准”并获得执业许可登记。 副本，看诊疗科目设臵情况 。 临床科室诊疗 科目设臵、人 员梯队与诊疗 技术能力符合 管理组 范安东 医务科

主要承担常见 病、多发 病、部分疑难 病的诊疗工作 。可提供24小 时急诊诊疗服 务。(★)

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2.一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符 合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医 临床科室诊疗 院评审时的层次。(提供评审前一年手术和住院的前十 科目设臵、人 大病种) 员梯队与诊疗 技术能力符合 【B】符合“C”,并 省级卫生行政 1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。 部门规定的标 (1)内科：二级专业科室中至少1个。 准。(详见附 (2)外科：二级专业科室中至少1个。 件1) 2.所有科室设臵齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应 有卫生行政部门支持性文件。 【A】符合“B”,并 有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。 1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技 术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 1.1.4.1

2、查一、二级科室设臵情况 。 3、查前一年手术和住院的前 十位病种。

【C】 医管组 1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合 1、对照附件及标准看是否符 医技科室服务 省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 合。 能满足临 床科室要，项 2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于 目设臵、 0.5% 2、查工程技术人员一览表 人员梯队与技 【B】符合“C”,并 术能力符 合省级卫生行 1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。 政部门规 2.医技科室、实验室项目完全达到集中设臵、统一管理 定的二级医院 、资源共享。 标准。(详见 【A】符合“B”,并 附件2) 1.本县、市的质控中心或重点专科。 2.医技科室主任具有副高职称>30%。 二、科学规范的内部管理机制 1.2.1坚持公立医院公益性

,把维护人民群众健康权益放在第一位。 1.2.1.1 【C】 管理组

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1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持 公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位 。 2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目， 有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、 资金支持等资料。 坚持公立医院 (1)各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。 公益性， 把维护人民群 (2)完成边远地区医疗服务援助项目。 (3)开展或举办多种形式社会公益性活动(如义诊、 众健康权 益放在第一位 健康咨询、募捐等)。 (4)其他项目。 。 【B】符合“C”,并 1.有深化改革，坚持“以病人为中心”,优化质量、 优化服务、降低成本、控制费用的措施。 2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到 政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。 【A】符合“B”,并 1.深化公立医院改革取得成效。 2.社会调查满意度高。 1.2.2按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。 1.2.2.1 【C】 1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。 医管组 赵永坤 医务科

1、看有无相关制度，看是否 能起到保证作用。 按照卫生行政 2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。 2、看培训计划和每半年评估 部门规定，落 总结。 实住院医师规 【B】符合“C”,并 范 定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效 化培训工作。 果实施评价并收集其工作的意见和建议。 【A】符合“B”,并 根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培 训的管理。

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1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动 医疗质量持续改进的重点项目。 1.2.3.1 【C】 1.根据《临床路径管理指导原则(试行)》,遵循循 证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路 径实施方案。 2.根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实 际，制定实施方案。 将推进规范诊 3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案 疗、临床 。 路径管理和单 病种质量 【B】符合“C”,并 控制作为推动 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径 …… 此处隐藏：11574字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……