进有限空间作业许可证

进入受限空间作业许可证单位： 受限空间所在单位 受 限 空 间 所 在 单 位 安 全 告 知 受限空间主要介质 危害辨识 隔绝安全措施 选项√ 20 年第( )号受限空间(设 备)名称

其他危害：负责实施告知人 受限空间所在单位现场当班 人员确认

作业单位相关人员被告知 确认 作业单位 作业内容 作业时间 危害辨识 作业监护人 作业安全措施 受限空间作业前30分钟内，应根据受限空间盛装(过)的物料的 特性，对受限空间进行清洗或置换，并达到下列要求：氧含量一 般为18%~21%,在富氧环境下不得大于23.5%;有毒气体(物 质)浓度应符合GBZ 2 的规定；可燃气体浓度：当被测气体或蒸 气的爆炸下限大于等于4%时，其被测浓度不大于0.5%(体积百分 数);当被测气体或蒸气的爆炸下限小于4%时，其被测浓度不大 于0.2%(体积百分数)。 选项√ 作业负责人

未进行清洗置换

打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等，必要时强制通风，采用 作 通风不好 管道送风时，送风前应对管道内介质和风源进行分析确认，不准 业 向内充氧气或富氧空气 单 作业中应定时监测，至少每2 h监测一次，如监测分析结果有明 位 填 作业过程中未定时进行监 显变化，则应加大监测频率；作业中断超过30 min应重新进行监 测分析，对可能释放有害物质的受限空间，应连续监测。情况异 写 测 常时应立即停止作业，撤离人员，处理现场，并取样分析合格后 方可恢复作业。 监测仪器有误 采样点不具有代表性 作业人员不符合要求 分析仪器应在校验有效期内，使用前应保证其处于正常工作状态 采样点应有代表性，容积较大的受限空间，应采取上、中、下各 部位取样 体质较弱的人员不宜进入 在缺氧或有毒的受限空间作业时，应佩戴隔离式防护面具，必要 时作业人员应拴带救生绳；在易燃易爆的受限空间作业时，应穿 防静电工作服、工作鞋，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工 具；在有酸碱等腐蚀性介质的受限空间作业时，应穿戴好防酸碱 工作服、工作鞋、手套等护品；在产生噪声的受限空间作业时， 应配戴耳塞或耳罩等防噪声护具。 受限空间照明电压应小于等于36V,在潮湿容器、狭小容器内作 业电压应小于等于12V

作业人员不清楚现场危险 作业前进行安全教育

未按要求佩戴防护用品

照明不符合要求

进入受限空间作业许可证用电安全不符合要求 使用超过安全电压的手持电动工具作业或进行电焊作业时，应配 备漏电保护器；在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时 保证金属容器接地可靠；临时用电应办理用电手续，按GB/T 13869 规定架设和拆除。 设立

作业监护人，进入受限空间前，监护人会同作业人员检查安 全措施，统一联系信号；在风险较大的受限空间作业，增设监护 人员，并随时保持与受限空间作业人员的联络；监护人员不得脱 离岗位，要掌握受限空间作业人员的人数和身份，对人员和工器 具进行清点

未按要求设立监护人 作 业 单 位 负 责 项 目 栏

未设立警示标志，出入口 在受限空间作业时应在受限空间外设置安全警示标志，出入口应 有障碍物 保持畅通 交叉作业 采取相互之间避免伤害的措施

带入无关物品，工具材料 作业人员不得携带与作业无关的物品进入受限空间，作业中不得 乱抛 抛掷材料、工器具等物品 未按要求准备应急物品 受限空间外应备有空气呼吸器(氧气呼吸器)、消防器材和清水等 相应的应急用品

作业人员随意拆下防护用 严禁作业人员在有毒、窒息环境下摘下防毒面具 品 作业人员疲劳作业 高处作业 需动火时 难度大、劳动强度大、时间长的受限空间作业应采取轮换作业 办理高处作业证 办理动火作业证 作业前后应清点作业人员和作业工器具；作业人员离开受限空间 作业后设备内或现场有杂 作业点时，应将作业工器具带出。作业结束后，由受限空间所在 物 单位和作业单位共同检查受限空间内外，确认无问题后方可封闭 受限空间。 其他措施 分析项目 分析标准 有毒有害物 质 可燃气 氧含量 取样时间 取样部位 分析人

采样分析 分析数据

审核意见：

审核人： 审批意见：

年

月

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审批人：

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注：本许可证一式三份，由作业人员、作业单位和审批单位各持一份存查。