第7章 心身医学与心身疾病

第六章 心身医学与心身疾病(psychosomatic medicine or psychosomatic disease)

第一节 心身医学与心身疾病概念 一、心身医学概念的产生与倾向 1930年-1960年早期发展，最初受到心理动力学的 影响，按freud 的理论和方法 研究健康与疾病的问题。 到二十世纪50年代后，心身医学开始转向研究健康与 疾病中的心理状态与躯体功能间作用的生理机制，研 究对个体有意义的生活事件，以及这些事件造成的心 理生理反应及与生理疾病的关系。当代心身医学反映 了人们对健康疾病研究中心理-社会-生物因素相互 作用的认识，从广义上讲，凡是涉及这三个因素相互 作用的研究都与心身医学有关，包括心理生理学、医 学心理学、行为医学、健康心理学、环境心理学等

二、心身医学相关概念 1、心身疾病(psychosomatic disease)或称 心理生理疾患(psychophysiological disease)指心理刺激过强或作用较久，使反 应持续存在，并伴有器官、组织器质性变化。 2、心身障碍 (psychosomatic disorders) 心理刺激过强或作用较久，使反应持续存在， 但仍属功能性改变，未有器质性改变 3、心身反应 (psychosomatic reaction) 刺激弱而短，在刺激作用或威胁情景消失后 躯体功能随之恢复，未有功能性变化。

(一)定义

心身疾病

躯 体 疾 病

心 身 病

心 身 症

神 经 症

精 神 病

第二节

心身相关的生理、病理学理论

一、心身医学的心理动力学理论 Freud将癔病视为精神性神经症而将焦虑症作 为现实的神经症，他认为躯体症状是心理“转化” 的障碍。 1、器官语言(F.Deutsh) 其认为癔病转换现象在健康人的生活中也一直 存在。转换概念可以使用于癔病以外，这种存在过 程出现病态，使过多的冲动能量转供给特定器官 ，通过持续的转化过程，障碍就成为改特定器官的 症状长期存在。因此他认为心身症状就是本能需求 的表象特征，也就是符号化了的“器官语言”。

2、植物神经反应理论(F.Alexander) 其认为，人际关系的冲突受到制止或压抑，常会 导致慢性的紧张情绪。植物神经机能持久的影响， 可引起植物性神经症。 植物神经症的情绪状态体现在两类植物神经系统的 反应上。如图： 其选择支气管哮喘，原发性高血压、甲状腺机能 亢进、神经性皮炎、慢性多发性关节炎、十二指肠 溃疡、溃疡性结肠炎七种疾病来作为特异性研究的 理由，是因为这些疾病既有典型的冲突情景，又有 典型的心理动力人格物质群，而且躯体病因又不清 楚。

3、述情障碍理论(P.E.Sifneos) 早在1948年，ruesh就注意到心身疾病 患者有词语性及符号性表达障碍(verbal and symbolic expression) 。 Sifneos (1973年)提出“

述情障碍”一词来描述 一种缺乏想象和符号性认知的能力，以及 缺乏体验和表达情感的能力。 有人将述情障碍特点归纳为：1)缺乏用 言语描述情感的能力；2)缺乏想象力 3) 实用主义的思维方式，其过程具体而僵化。

Freyberg(1977年)将述情障碍分为原 发性及继发性两种，前者与人格有关，后 者是对抗慢性病的心理防御反应。心身疾 病与原发性述情障碍(即人格特征)有关， 当受到各种影响就引起特定的心理状态。 许多人认为:述情障碍与慢性疼痛、创伤后 应激障碍、炎性肠道疾患、糖尿病等许多 疾病有关。

4、自我的生理运行理论(M.Schur) 其在医疗实践中将精神分析与内科学结 合起来，提出这一理论和“去躯体化”(desomatization)及“再躯体化”(resomatization)的概念。认为在个体发生期间， 自我及其运用于思维和动作的能力可以在情 绪以及即刻表现的运动动作之间发生转换， 因此就使过程去躯体化。当自我符合过度时， 发生再躯体化，并伴有对情绪的躯体反应。 个体发生期间“固着”决定者病理器官的部 位。

二、学习理论 巴甫洛夫经典条件反射的著名实验是狗的唾液 分泌反射是一种独立的生理反应，通过糖水抑制反应 说明中枢神经系统能影响免疫系统功能。 行为学习理论认为某些社会环境刺激引发个体 习得性心理和生理反应，表现为情绪紧张、呼吸加快、 血压升高等，由于个体素质上的问题，或特殊环境因 素的强化，或通过泛化作用，使得这些习得性心理和 生理反应可被固定下来，而演变成为症状和疾病。心身障碍有一部分属于条件反射性学习，如哮喘 儿童可引哮喘发作会获得父母的额外照顾而被强化， 也有通过观察或认知而获得的

三、分子生物学理论 心身医学研究过去太多着眼于心理社会因素，所 采用的心理动力学解释及主观性较强的问卷与现代科 技为基础的生物医学是存在一定差距的。近年来分子 生物学快速发展，拉大了宏观与微观研究技术上的距 离。但是，分子生物学快速发展引起的一种还原论的 观点，即企图以单个基因或某种危险因素来概括一切 的思想，也被认为是不合适的。于是出现了宏观、微 观整合的呼声以“分子生物学与整合医学”为名的期 刊出现在医学领域。再有分子生物学的信息传递也给 宏观的符号论以启示，因为“符号”也是信息，有了 共同语言也就有了整合的基础。

心理药理学中抗抑郁药的研究，神经生物 学中有关的递质与受体的研究，可能成为用 分子生物研究心身医学的范例，甚至有可能 成为宏观与微观整合的切入点。

(一)、心理神经免疫学 心理神经免疫学

(psychoneuroimmunology)源于Ader(1981 年)出版的书名，从此影响遍及全球。之所 以受欢迎，乃是将心理社会因素、神经内分 泌系统及免疫系统以最简洁的词将它连接起 来。美国学者认为常伴随应激而发出的负性 情绪如焦虑和抑郁可能是影响免疫系统的主 要因素，而德国学者提出精神病可能是感染 传播的。

1、CNS与免疫系统之间的相互作用。 (1)、一切人体重要的免疫器官都受植物 神经系统支配，但对其功能知之甚少。实验 表明，交感神经中介对免疫反应的抑制效应， 因为动物脾脏去神经则免疫反应促进；而用 α-肾上腺能激动剂则可引起免疫抑制。 (2)、免疫组化技术证明神经内分泌系统 与免疫系统之间有密切关系。 交感神经可通过释放NE来调节淋巴组织中 肾上腺能受体，还可通过β-肾上腺机制抑 制Ts细胞而刺激抗体产生。 α-肾上腺能、 5-HT及NE能系统能调节免疫功能。

在体内，糖皮质激素、雄激素、雌激素及孕激素 抑制免疫反应；生长激素、甲状腺素及胰岛素则有免 疫促进作用。 (3)、免疫系统通过释放细胞因子来影响神经内分 泌系统。Besedovsky1981年发现刺激淋巴样细胞可以 促使糖皮质激素分泌，从而提出“糖皮质类固醇增加 因子”(GIF) 的概念，随后证明GIF就是CRH。后来 发现，活的淋巴细胞可释放多种细胞因子，有的就是 神经肽或激素，如CRH、阿片肽、ACTH等，有激活 的淋巴细胞所产生的这些物质都称为免疫反应性 (immuno-reactive),如irCRH,irACTH等；还有的是 免疫或炎性反应性物质，如IL、TNF、IFN。这些细 胞因子可以作用于CNS或者由活化的淋巴细胞透过血 脑屏障，在脑内释放细胞因子直接起作用。