老年人缺血性肠病诊治中国专家建议(2011)

诊疗方案

老年人缺血性肠病诊治中国专家建议（２０１１）

缺血性肠病诊治中国专家建议（２０１１）写作组中华医学会老年医学分会《中华老年医学杂志》编辑委员会

缺血性肠病分为急性肠系膜缺血（ａｃｕｔｅ

ｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃｉｓｃｈｅｍｉａ，ＡＭＩ）、慢性肠系膜缺血（ｃｈｒｏｎｉｃｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃｉｓｃｈｅｍｉａ，ＣＭｌ）和缺血性结肠

炎（ｉｓｃｈｅｍｉｃｃｏｌｉｔｉｓ，ＩＣ）。本建议拟通过介绍缺血

性肠病的临床特点、诊断标准、治疗原则，为临床医师提供诊断和防治依据。本建议不包括门静脉高压所致肠系膜静脉血栓形成引起的肠缺血。

流行病学

一、患病率

随着人口老龄化、动脉硬化相关疾病发病率增加．缺血性肠病的患病率也有所增加¨］，但目前有关缺血性肠病患病率的流行病学资料尚不多见。国外研究表明。急诊监护病房每１０００例患者中就有ｌ例ＡＭＩ患者∽３；我国９０％ＩＣ患者为老年患者（≥６０岁）［引。

二、危险因素

静息状态下胃肠道动脉血流量占心排血量的１０％，而运动或进餐后消化道血流量变化较大。引起本病的主要病理基础是局部血管病变、血流量不足或血液的高凝状态。危险因素主要有：心力衰竭、心律失常、心房颤动、各种原因所致的休克、动脉血栓形成、机械性肠梗阻等…。医源性因素有动脉瘤切除术、主动脉手术、冠状动脉搭桥术、肠切除术、肠镜、钡灌肠、妇科手术等；药物因素有可卡因、达那唑、地高辛、雌激素、苯异丙胺、利尿剂、非甾体抗炎药等，均可导致老年人缺血性肠病发生｜５

６｜。

三、预后

缺血性肠病常无特有的临床表现．误诊、漏诊率较高。因此早期症状和体征特别重要。对于年龄

ⅨＪｌ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５４—９０２６．２０】１．０１．００１通ｆＪ作者Ｉ李小鹰．Ｅｍａｉｌｌｌｉｘｙ＠ｍｘ．ｃｅｉ．ｇｏｖ．ｃｎ

万方数据

大于７０岁，诊断延迟超过２４ｈ．伴休克、酸中毒的患者，预后差１“。国外报道，ＡＭＩ患者９０ｄ、１年

和３年累积生存率分别为５９％、４３％和３２％［８］。

ＩＣ轻症多为一过性，通常在１～３个月内恢复，并不留后遗症［９］。重症患者经积极处理，约半

数可在２４～４８ｈ内缓解，１～２周病变愈合，严重

者３～７个月愈合。少数患者发生不可逆损害，如急性期快速发展为肠坏疽，甚至腹膜炎或广泛中毒性结肠炎。或溃疡延迟不愈进入慢性期．导致肠管严重狭窄。均需手术治疗。

临床特点

一、临床表现

１．ＡＭｌ：ＡＭＩ的三联征：剧烈上腹痛或脐周痛而无相应的体征，器质性心脏病合并心房颤动，胃肠道排空障碍ｆｌ…。ＡＭＩ常以突发剧烈腹痛，伴频繁呕吐和腹泻为主要症状．约７５％患者大便潜血阳性，１５％患者可伴有血便；部分患者可出现肠梗阻；部分重症患者可出现溃疡及穿孔…ｊ。本痛起病急．早期无特异表现．病死率高。约８０％患有肠系膜动脉阻塞是由动脉粥样硬化和风湿性心脏病引起的，其次是血管造影后动脉粥样硬化斑块脱落所致，该病不同类型具有各自临床特点【ｌ“。

２．ＣＭＩ：典型症状为餐后腹痛、畏食和体质量减轻。主要表现为反复发生的与进食有关的腹痛．腹痛可为持续性钝痛。程度不一，定位不明确．以脐周或左下腹多见（与缺血的肠段有关），多发生于餐后１５～３０ｍｉｎ。１～２ｈ达高峰．随后腹痛逐渐减

轻．蹲坐位或卧位可使部分患者腹痛缓解㈠３｜。

３．Ｃｌ：典型症状为腹痛．多位于左下腹，为突发

性绞痛．轻重不一．进食后加重。腹痛时多伴有便

意。部分患者可在２４ｈ内排出与粪便相混合的鲜红色或暗红色血便．其他症状有厌食、恶心、呕吐、

生堡耋生曼堂盘查！！！！生！！旦笙！！鲞筮！塑竺！堕！堕！！！坠！！！！！！！！！；！！！！∑！！：！！！塑！：！

低热等；体检可发现腹部轻中度压痛、低热、心率加快ｌｌ叫；发生肠梗死时可有腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张、肠呜音逐渐减弱甚至消失等腹膜炎的体征。

二、实验室及辅助检查

１．实验室检查：外周血白细胞增高，常＞１０×１０９／Ｌ。大便潜血常阳性。血清肌酸激酶（ＣＫ）、乳酸脱氢酶（ＬＤＨ）、碱性磷酸酶（ＡＬＰ）也可增高。但血清酶和生化指标的测定对ＡＭＩ诊断缺乏特异性ｕ…。有学者提出Ｄ－＂－聚体升高对本病诊断有一定意义，但其升高程度与病情严重程度的关系仍需进一步研究［１引。

２．腹部Ｘ线检查：是ＡＭＩ最基本的检查。最典型征象是“指压痕”征，为增厚的肠壁黏膜下水肿所致。部分患者因肠痉挛致肠腔内气体减少，亦有部分患者因肠梗阻范围较广致肠腔内充满气体。钡灌肠检查可见受累肠段痉挛、激惹；病变发展后期，可由于黏膜下水肿、皱襞增厚等原因致使肠管僵硬似栅栏样；同时肠腔内钡剂充盈形成扇形边缘¨７｜。溃疡形成后，可见黏膜粗糙，呈齿状缺损。钡剂检查可能加重肠缺血甚至引起肠穿孔，腹膜刺激征阳性患者禁忌钡剂检查。

３．超声检查：为无创性影像学检查，操作简膜上动脉、肠系膜下动脉和肠系膜上静脉的狭窄和闭塞；脉冲多普勒超声能测定血流速度，对血管狭窄有较高的诊断价值。超声检查其他征象有：肠壁增厚、腹水、膈下积气、门静脉一肠系膜静脉内积气。

４．计算机体层摄影术（ＣＴ）检查：ＣＴ增强扫不可靠［１引。ＡＭＩ直接征象为肠系膜上动脉不显影、腔内充盈缺损、平扫可为高密度（亚急性血栓）；间接征象有肠系膜上动脉钙化，肠腔扩张、积气、积直接征象为动脉狭窄、动脉不显影、腔内充盈缺损５．磁共振成像（ＭＲＩ）检查：一般不作为急诊６．肠镜检查：是缺血性结肠炎主要诊断方法。

万方数据

镜下表现为肠黏膜充血、水肿、淤斑，黏膜下出血，黏膜呈暗红色，血管网消失，可有部分黏膜坏死，继之黏膜脱落、溃疡形成。病变部与正常肠段之间界限清晰，一旦缺血改善，其症状消失快，病变恢复快，是与其他肠炎相鉴剐的关键之一［１７｜。镜下所见出血结节是ＩＣ的特征性表现。由黏膜下出血或水肿形成所致。病理组织学可见黏膜下层有大量纤维素血栓和含铁血黄素细胞，为此病特征。ＡＭＩ如累及结肠，内镜改变与ＩＣ大致相同；ＣＭＩ内镜检查无确切意义，但可排除其他疾病。

７．选择性血管造影：是ＡＭＩ诊断的金标准，并可在诊断的同时直接进行血管内药物灌注治疗和介入治疗。但对于选择性血管造影正常者，不能除外非闭塞性血管缺血。

诊断和鉴别诊断

一、诊断

１．ＡＭＩ：ＡＭＩ表现为急性严重腹痛，症状和体征严重程度不成比例，体征常不明显。诊断较困难。临床观察中如出现腹部压痛逐渐加重、反跳痛及肌紧张等，则为肠缺血进行性加重的表现。强烈提示已发生肠坏死。腹部Ｘ线检查可见“指压痕”征、黏膜下肌层或浆膜下气囊征。ＣＴ检查可见肠系膜上动脉不显影、腔内充盈缺损。动脉造影有助于鉴别诊断。肠黏膜组织病理学检查以缺血性改变为主要特点，如伴有血管炎、血栓形成及血管栓塞病变者即可确诊。

２．ＣＭＩ：诊断主要依据临床症状和先进的影像学检查。临床症状为反复发作性腹痛，少数患者可出现脂肪泻；患者呈慢性病容，消瘦，腹软无压痛，叩诊呈鼓音，上腹部常可闻及血管杂音。动脉造影、ＣＴ血管成像、核磁血管成像、超声等影像学检查有助于诊断ＣＭＩ。

３．ＣＩ：老年人 …… 此处隐藏：9956字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……