跟骨骨折(已修改)

住 院 志 医保号

主 诉： 右足疼痛、肿胀、活动困难1天。 现病史：1天前从约3米高处货车上坠落后右足着地，当时即感右足剧痛不能站立、肿胀、活动困难。无头晕、昏迷、意识障碍等。无麻木、放射痛，右足无皮肤破溃。被工友送到当

地医院就诊，拍X线片示“右跟骨骨折”，予石膏托固定，静滴抗生素及七叶皂苷等治疗，患者病情平稳，为进一步治疗于今日转我院就治，经急诊科检查，拍片，以“右跟骨骨折”

收入院。

住 院 志

既往史：否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术及输血史。

否认食物、药物过敏史。

个人史：生于原籍，无疫源地久居史，无放射性物质及毒物接触史。烟酒少量。

婚育史：已婚，育1子，妻子及儿子身体健康。

家族史：否认家族性遗传病及传染病史。

体温 36.4℃，脉搏 80 次/分，呼吸 20 次/分，血压 110/ 70 （mmHg）

一般情况：体位 自主 神志 清楚 面容 自然

皮肤粘膜：颜色 正常 皮疹 无

浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大

头部：眼： 角膜 透明 巩膜 无黄染 瞳孔 等大等圆 对光反射 对称，灵敏

口腔： 粘膜红润，无异常分泌物

咽： 不红，双侧扁桃体无

住 院 志

颈部：颈静脉 无怒张 颈动脉 无异常搏动 肝颈静脉回流征 阴性

胸部：胸廓： 无畸形

心：心前区隆起 未见 心界 不大 右（厘米） 肋 间 右（厘米）

腹部：

肾 双侧未及，无叩痛 血管杂音 阴性

外阴及肛门：未查 脊柱四肢：脊柱后可见手术切口瘢痕，无压痛、叩痛，可见轻度侧弯。四肢未见杵状指趾。 神经系统：腹壁反射存在，双侧对称，肱二头肌、肱三头肌腱反射双侧正常引出，膝腱反射

双侧正常引出，跟腱反射未做。Babinski’s sign（-），Hoffmann sign（-）。

住 院 志

神清语明，诊察合作，被动体位，平车推入病房。舌质淡红，苔薄白，脉弦。右足跟部肿胀，外侧皮肤见瘀斑，跗骨窦处皮肤见米粒大小痂壳区，足跟增宽，足跟部未见内、外翻畸形，

足跟部压痛（+）。右踝关节活动受限，距下关节活动丧失。足部皮肤感觉正常，肢端血循良

好，足背动脉及胫后动脉搏动正常。

位置正常，关节间隙未见狭窄。

CT：右跟骨骨皮质不连续，可见多发骨折线影，骨小梁显示紊乱，骨折线累及跟距关节

面。余所见诸骨骨质连续，未见明确骨折征象。

中医诊断： 西医诊断： 病名诊断：骨折 跟骨骨折（右侧，Sanders2a型）

姓名 高世君 （第 1 页） 住院号 1006553

跟骨骨折”收入院。 病历特点：

右足跟部肿胀，外侧皮肤见瘀斑，跗骨窦处皮肤见米粒大小痂壳区，足跟增宽，足跟部未见

内、外翻畸形，足跟部压痛（+）。右踝关节活动受限，距下关节活动丧失。足部皮肤感觉正

常，肢端血循良好，足背动脉及胫后动脉搏动正常。

4、辅助检查：X-Ray：右跟骨骨质不连续，可见透亮线影，余诸骨骨质连续，未见骨

折征象，各关节位置正常，关节间隙未见狭窄。 节面。余所见诸骨骨质连续，未见明确骨折征象。

中医辨病辩证依据： 气机，不通则痛，形伤肿，气伤痛，故伤处肿痛，弦脉主痛证。骨为干，筋为纲，骨断筋伤，

筋不束骨，骨失去杠杆支撑作用，故伤处活动障碍。综上，此病位在骨，可辩证为骨断筋伤，

血瘀气滞。

中医诊断：病名诊断：骨折

西医诊断依据：

跟部压痛（+）。右踝关节活动受限，距下关节活动丧失。

西医诊断：跟骨骨折（右侧，Sander2a型）

姓名 高世君 （第 2 页） 住院号 1006553

鉴别诊断：

片可见骨质破坏，与本患者不符，可排除该诊断。

疗，数日后可好转，与本患者症状不符，可除外此诊断。 治疗计划

肤见米粒大小痂壳区，足跟增宽，足跟部未见内、外翻畸形，足跟部压痛（+）。右踝关节活

动受限，距下关节活动丧失。足部皮肤感觉正常，肢端血循良好，足背动脉及胫后动脉搏动

正常。影像学检查显示：跟骨骨折，Sander分型为2a。张宇主治医师查房：同意入院诊断

及辩证。目前足部肿胀，行冰敷、抬高患肢、伤肢钢托固定，内服中药活血化瘀，消肿止痛。

完善检查，待皮纹出现，肿胀好转，可行手术治疗。

患者诉右足疼痛较前减轻，查体：神清，一般情况可，右足仍肿胀，足跟处皮下瘀血明

显，无张力性水泡形成。X-Ray：右跟骨骨质不连续。CT：右跟骨骨折，骨折线累及跟距关节面。巫宗德科主任查房：患者诊断明确，辩证准确。按照骨折三期辩证施治，早期活血化瘀，消肿止痛。同时抬高患肢，配合冰敷促进消肿。患者骨折为关节内骨折，折块移位大且

关节面压缩，有手术指征。待肿胀消退后择期手术，因骨折为Sander2a型，手术方式可考

虑采取有限切开、经皮复位螺钉内固定术，关节面压缩不严重，术中不考虑植骨。遵医嘱执

行。

患者诉右足略疼痛，无其余不适。查体：各项生命体征平稳，精神好，右足部肿胀有

姓名 高世君 （第 3 页） 住院号 1006553 所消退，皮肤完整，足跟处皮下淤血明显，无张力性水泡形成。入院各项实验室检查，无绝

对手术禁忌，待消肿后手术治疗。

折”收入院。查体：神清语明，诊察合作，被动体位，平车推入病房。舌质淡红，苔薄白，脉弦。右足跟部肿胀，外侧皮肤见瘀斑，跗骨窦处皮肤见米粒大小痂壳区，足跟增宽，足跟

部未见内、外翻畸形，足跟部压痛（+）。右踝关节活动受限，距下关节活动丧失。足部皮肤

感觉正常，肢端血循良好，足背动脉及胫后动脉搏动正常。辅助检查：X-Ray：右跟骨骨质不连续，可见透亮线影，余诸骨骨质连续，未见骨折征象，各关节位置正常，关节间隙未见

狭窄。CT：右跟骨骨皮质不连续，可见多发骨折线影，骨小梁显示紊乱，骨折线累及跟距

关节面。余所见诸骨骨质连续，未见明确骨折征象。中医诊断：病名诊断：骨折，证候诊断：

骨断筋伤，血瘀气滞。西医诊断：跟骨骨折（右侧，Sander2a型）。入院后完善检查，活血化瘀，消肿止痛治疗，现肿胀消退，拟定于明日在麻醉下行手术治疗，术式为有限切开、经

皮复位螺钉内 …… 此处隐藏：3086字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……