ICU患者肠内营养的选择策略

ICU患者 肠内营养的选择策略苏州高新区人民医院ICU 2013年11月7日

主要内容常见ICU患者的类型及代谢特点

ICU患者营养支持治疗的背景ICU患者营养支持治疗的选择策略

肠内营养治疗的途径ICU患者的血糖及代谢应激调理

重症医学与营养支持概念的发展重症医学定义对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行 全方位支持和综合治疗的学科

关键保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应

目的维持全身与各器官组织的新陈代谢

手段营养支持是重要的手段中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)

常见ICU患者的类型及其代谢特点脓毒症和MODS 创伤 急性肾功能衰竭 高代谢状态且途径异常；对外源性营养 底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大 胃肠屏障功能损害严重 肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展 过程中出现多种代谢改变 (机体容量、 电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量) 蛋白质能量营养不良逐渐加重 高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和 低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低 代谢率高，体重减轻是营养不良的标志 不同程度的营养不良，体重下降，低蛋 白血症等心脏恶病质表现中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)

患 者 类 型

肝功能不全及 肝移植围手术期 急性重症胰腺炎 急慢性呼吸衰竭 心功能不全

营养不良在ICU患者中常见营养不良在ICU患者中的发生率

~ 40%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到 40%,并且与发病率和死亡率的增加相关。

营养不良造成的危害ICU患者

免疫功能损害

营养不良

换气动力损害

呼吸肌衰弱 换气依赖延长 发病率死亡率 上升

需要营养支持治疗

ICU患者营养支持治疗的意义促进伤口愈合

改善消化道结构

营养支持 治疗的意义

减少损伤的 分解代谢反应

改善临床结果

降低并发症率

缩短住院期

减少相关花费Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.

ICU患者营养支持治疗的演变

早期 侧重于对热 卡和多种基 本营养素的 补充

现代 超越了以往提供能量、恢复“正 氮平衡”的范畴，而通过代谢调 理和免疫功能调节，从结构支持 向功能支持发展，发挥着“药理 学营养”的重要作用，成为现代 危重病治疗的重要组成部分。

中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)

危重患者营养支持的目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组 织器官结构与功能 调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能 力，从而影响疾病的发展与转归 减少患者净蛋白的分解及增加合成，

改善潜在和 已发生的营养不良状态，防止其并发症

中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)

危重患者营养支持原则重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持

重症患者的营养支持应尽早开始延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后 期的营养治疗所纠正

营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感 染相关，直接影响患者预后

重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得 到有效控制情况下，营养支持很难有效实施

中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)

主要内容常见ICU患者的类型及代谢特点

ICU患者营养支持治疗的背景ICU患者营养支持治疗的选择策略

肠内营养治疗的途径ICU患者的血糖及代谢应激调理

营养支持治疗的途径

肠外营养(Parenteral nutrition, PN)

肠内营养(Enteral nutrition, EN)

通过外周或中心静脉途径

通过喂养管经胃肠道途径

中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)

危重病人营养支持方式？外科重症病人TEN:80%可耐受。 EN+PN: 10%可接受混合形式。 TPN:

10%无法耐受EN。TPN给我们喘息的机会，但最终想办法是如何使用EN。

肠外营养的应用指征1. 不能耐受肠内的重症患者2. 肠内营养禁忌的重症患者

适用对象

适用患者类型胃肠道功能障碍的重症患者由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者 存在有尚未控制的腹部情况者如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等

中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)

肠外营养的禁忌早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水 电解质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制

一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向

肠内营养或口服饮食过度中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)

肠外营养 vs. 肠内营养：生存率生存率 N

风险差异 (%)

P

95% CI

异质性检验p

所有研究药物组 手术组 创伤组

2177312 1273 592

0.61.1 0.7 -1.1

0.40.7 0.5 0.7

-1.0~2.2-3.6~5.8 -1.2~2.6 -6.8~4.7

0.630.82 0.56 0.15

30项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受早期肠外营养 与早期肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当 (死亡风险差异 RD= -0.6%, p=0.4)Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.

肠外营养 vs. 肠内营养：感染并发症

P=0.0001

早期肠内营养的感染并发症发生率显著低于肠外营养Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.

肠外营养 vs. 肠内营养：高血糖发生率N=427 (95%C

I: -9%~+8%) N=374 (95%CI: -22%~+5%) N=170 (95%CI: -57%~-3%) N=252 (95%CI: -26%~+18%)

死亡

感染并发症

高血糖

腹泻

0% 0%肠内营养比肠外营养的 风险降低幅度

肠外营养 风险基线=1

-10% -20% -30%

-4% -9%

-30% -40% -50%

另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明 早期肠内营养的高血糖发生率显著低于肠外营养Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.

肠外营养 vs. 肠内营养：住院时间

P=0.004

早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少1.2天LOS=Length of hospital Stay 住院时间 Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.