山东省住院病历质量评价标准(2)

16 麻醉记录

缺项或不规范

0.5/项

255

书写项目 由麻醉医师术后完成。 17 麻醉术后 访视记录

检查要求

扣分标准 缺麻醉术后访视记录 缺项或不规范 缺手术安全核查记录 缺一方核查签名\核查项目不全或记录 不规范 缺手术清点记录 清点记录错误 缺出院(死亡)记录或死亡病例讨论记 录或未在规定时间内完成 缺项或不规范 有缺陷 诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规 范 分析讨论不够 记录不规范或缺陷

分值

扣分分值 2/次 0.5/项 单项否决 0.5/项 单项否决 5/次 单项否决 0.5/项 1-2 分

18 手术安全 核查记录

包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清 醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉 医师签字并填写日期。 由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同在患者麻醉实施前、手术开始前 和离室前进行核对、确认并签字， 核查患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点 等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。 由巡回护士在手术结束后即时完成。 内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号) 、手术日期、手术名称、术中所 用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 出院(死亡)记录在患者出院(死亡)后 24 小时内完成。死亡病例讨论记录 应在患者死亡后一周内完成。 出院(死亡)记录内容包括入院日期、出院(死亡)

时间、入院情况、入院 诊断、诊疗经过、出院(死亡)诊断、出院情况、出院医嘱(死亡原因)等。 出院诊断依据充分，诊断全面、明确，出院医嘱合理规范。 住院期间诊断、治疗方案合理，符合诊疗规范 死亡病例讨论记录由科主任或具有副高以上医师主持，内容包括讨论日期、 主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、 记录者的签名等。

19 手术清点 记录

20 出院(死亡 记录)、 死亡病例讨 论记录 21

5 2-10 2 1

256

四、知情同意书：10 分 书写项目 检查要求 扣分标准 知情同意书 手术、麻醉、输血、特殊检查(治疗) 、病危(重)等需取得患者书面 缺患方签名的知情同意书 同意方可进行的医疗活动均应有患方签署意见并签名的知情同意书。 手术、麻醉、输血、特殊检查(治疗)等知情同意书记录规范，内容包 缺项或内容不全面、书写不规范 括项目名称、 可能出现的并发症、 风险、 患方意见并签名、 医师签名等。 知情同意书上医、患方签名符合规定。 医患方签名不符合规定

分值

扣分分值 单项否决

10

1 分/份 3/份

五、医嘱、辅助检查报告单及体温单：10 分 书写项目 检查要求 医嘱内容应当准确、清楚、规范，每项医嘱应当只包含一个内容，禁止 有非医嘱内容 医嘱单 每项医嘱有明确的开具、停止、执行时间。有医师、护士签名。 需取消医嘱时，用红色墨水标注“取消”字样并签名。 辅助检查报告单与医嘱内容相符，报告单完整无遗漏。粘贴规范。 辅助检查 报告单

扣分标准

分值

扣分分值 0.5/处

一处不符合要求 不相符或缺对诊疗有重要价值的报告 单 缺少一张报告单

3

2 1 5 0.5/项

体温单 六、病案首页 书写项目 病案首页

认可的其他医院的辅助检查结果，病历中应有报告单原件或复印件。 已输血病例应有输血前检查项目(血常规、肝功、血型、肝炎项目、HIV 抗体、梅毒抗体) 未完成相关检查项目 手术病例手术前完成常规辅助检查项目(血尿粪常规、出凝血时间、病 毒项目、肝功肾功、电图、胸片等) 每张辅助检查报告单项目齐全，内容规范。 报告单项目不全或内容不规范 体温单完整，内容齐全，书写规范 体温单记录有缺陷 5分 检查要求 各项目填写完整、正确、规范

2

0.5/张 0.5/处

扣分标准 首页主要信息未填写 诊断、手术操作名称未填写或填写错误 其他项目未填写或错误或不规范257

分值 5

扣分分值 单项否决 2 0.5/张

258