山东省住院病历质量评价标准

山东省住院病历质量评价标准（总分100分,）

一、书写基本要求: 5分

二、入院记录：20 分 书写项目 入院记录 1.一般项目 2、主诉

扣分标准 未在 24 小时内完成或非执业医师 入院记录(或再入院记录或者 24 小时内入院出院记录或者 24 小时内入 书写 院死亡记录由执业医师在患者入院后 24 小时内完成。 书写形式符合要求。 书写形式不符合要求 填写齐全、准确 缺项或错误或不规范 (1)不超过 20 个字，能导出第一诊断。 超过 20 个字、未导出第一诊断 主诉不规范或用诊断代替而在现 (2)症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替 病史中发现有症状 (1)、与主诉相符 与主诉不相关、不相符 (2)发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原 因或诱因 缺一项内容扣 (3)主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的 部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况 (4)伴随症状： 记录伴随症状， 描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

检查要求

分值

扣分分值 单项否决 1 0.5/项 1 1 2 1/项

1 2

3、现病史

4、既往史 个人史 婚育史月经史

(5)发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受 检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需 加引号( )以示区别。 “” 每项内容记录不符合要求 (6)发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状

态、睡眠、食欲、 大小便、体重等情况。 (7)与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史 后另起一段予以记录。 1、记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、 缺内容 输血史、食物或药物过敏史等 记录有缺陷 缺个人史或遗漏与诊治相关的个 2、记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职 人史 业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 记录有缺陷 3 婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮 缺婚育史月经史 年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄) ,月经量、 记录有缺陷 痛经及生育等情况。251

5

0.5/项

1/项 0.5/项 1/项 2 0.5/项 1 0.5/项

书写项目 5、家族史

检查要求 父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向 的疾病。 1、项目齐全，填写完整。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况， 皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺 部、心脏、血管) ,腹部(肝、脾等) ,直肠肛门，外生殖器，脊柱，四 肢，神经系统等 2、与主诉现病史相关的查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检 项目充分 3、专科检查情况全面、正确。与鉴别诊断有关的体征记录详细

扣分标准 缺家族史 缺项或家族中有死亡未描述死因 头、颈、胸、腹、脊柱，四肢、神 经系统等缺少任何一项检查记录

分值 1

扣分分值 1 0.5/项 1/项

6、体格检查

5 与本次住院相关查体项目不充分 2/项 2/项 1 1 2 2 1 1 1

7、辅助检查

专科查体不全面，应有的鉴别体征 未记录或记录不全 记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。写明检查日期， 有辅助检查结果未记录或记录有 外院检查注明检查医院名称及检查号。 缺陷 诊断合理，疾病名称规范，主次分明。对待查病例应列出可能性较大的 诊断。 有本院执业医师签名。 无初步诊断 诊断不合理、 不规范、 排序有缺陷； 仅以症状或体征代替诊断 无医师签名

8、初步诊断 9、医师签名

252

三、病程记录：50 分 书写项目

检查要求

由经治医师或值班医师在患者入院 8 小时内完成 1 病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出 本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。要求重 点突出，逻辑性强。

1.首次 病程记录

扣分标准 缺首次病程记录或未在患者入院 8 小 时内完成 1 缺一项或照搬入院记录内容未归纳提 练，

分值

扣分分值 单项否决 3/项

5

2/项

2 一项书写有缺陷(分析讨论、鉴别诊 2 诊断依据及鉴别诊断(拟诊分析): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依 断不够， 诊疗计划无具体内容无针对性 据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 等) 3 诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 患者入院 48 小时内完成 无上级医师首次查房记录或未在患者 入院 48 小时内完成 未记录上级医师查房对病史、 体征有无 补充， 无分析讨论、无鉴别诊断 分析讨论不够或与首次病程记录内容 雷同 查房无内容，无分析、无诊疗意见 未按规定记录病程记录 未及时记录病情变化， 观察记录无针对 性，对新的阳性发现无分析及处理 未记录重要、异常的检查结果或无分 析、判断、处理 未记录所采用的诊疗措施、 未对更改药 物、治疗方式进行说明 未记录向患者告知情况 病程中无记录或记录有缺陷 单项否决 5 1/项 4 3 5 1-3/次 2/次 1/次 15 1/次 1/次 1/次 1/次

2 上级医师首 次查房记录

记录上级医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、 记录上级医师对诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

3.日常上级医 师查房记录

记录查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 1 病危患者根据病情变化随时书写，每天至少 1 次，时间记录到分钟。病重患 者至少 2 天记录一次录。病情稳定的患者，至少 3 天记录一次 2 记录患者的病情变化情况，包括患者自觉症状、体征，分析其原因，

4.日常 病程记录

3 记录重要的辅助检查结果及临床意义 4 记录所采取的诊疗措施、医嘱更改内容及理由 5 记录向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，必要时请患方签名 6 输血当天病程中记录输血适应征、输血种类及量，有无输血反应253

书写项目 5 有创诊疗操 作记录

检查要求 在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及 患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向 患者说明，操作医师签名 未记录 记录不全面

扣分标准

分值

扣分分值 2/次 1/次

6 会诊记录

7 疑难病例讨 论记录

8 抢救记录

9、交接班记 录、转科记 录、阶段小结

(1)常规会诊 48 小时内完成，急会诊 10 分钟内到场，并在会诊结束后即刻完 无会诊意见或未在规定时间内完成记 成会诊记录。 录 (2)申请会诊记录:应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目 的，申请会诊医师签名等 会诊记录书写有漏项或有缺陷 (3)会诊记录:包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊 时间及会诊医师签名等. 未在病程记

录中记录会诊意见执行情 4)申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 况 对确诊困难或疗效不确切病例未进行 对确诊困难或疗效不确切病例及时进行讨论。内容包括讨论日期、主持人(科 讨论 主任或副高以上医师) 、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持 记录内容简单或无分析或内容有明显 人小结意见等。 缺陷 在抢救结束后 6 小时完成。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加 有抢救无抢救记录或未在抢救结束后 6 小时内完成 抢救的医务人员姓名 …… 此处隐藏：3227字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……