2012年医院质量管理控制方案.2

来源：网络收集时间：2026-02-25

导读： 2012年医院质量管理控制方案(草稿)2 为全面落实我院2012年工作计划，规范医疗行为，提高医疗服务质量，强化医院全面质量管理，以质量效益优先为原则，确保医院全面质量与安全，完善质量管理控制体系，促使医院内涵质量再上新台阶，特制定本方案。一、质量控

2012年医院质量管理控制方案(草稿)2

为全面落实我院2012年工作计划，规范医疗行为，提高医疗服务质量，强化医院全面质量管理，以质量效益优先为原则，确保医院全面质量与安全，完善质量管理控制体系，促使医院内涵质量再上新台阶，特制定本方案。

一、质量控制目标

大力推行改革创新，实施精细化管理，以“行政查房”、“业务查房”、“6S管理”、“护士长夜查房” 、“医务科夜查房”为载体，落实核心制度与操作规范，完成河南省卫生厅“十大指标”目标管理责任制、“三好一满意”活动暨优质护理服务工作指标；结合持续改进的管理理念，以最大程度地满足患者需求为目的，建立任务明确、责任到人、科学合理的奖惩机制，完善质量保证体系，使我院的质量管理达到患者满意、社会认可、全面质量持续提高。

二、质量控制指标依据：

1、卫生部“三级综合医院评审标准（2011年版）”。

2、河南省卫生厅 “十大指标”目标管理责任制、“三好一满意”活动暨优质护理服务工作综合考核标准。

3、医院2012年工作计划。

三、质量控制组织：

1、建立医院质量管理控制委员会：

主任委员：李银宽

常务副主任委员：卢跃峰

副主任委员：乔来军王宏章张超成

委员：杨晓琴康红权康晓军白龙伟李延敏徐遂转闫会珍孙建中王卫东李俊娥崔宗来李瑞霞委员会职责：

⑴ 负责医院全面质量管理控制方案的制订、修订与完善。

⑵ 负责医疗质量管理控制方案的执行与督导落实。 ⑶ 管理及控制医院质量运行情况，对存在的薄弱环节，及时制定整改措施，不断提高医院各项工作质量。

⑷ 对于质量管理问题（方案的不足、执行的不力等）开展讨论，最终形成决议，以便执行。

⑸ 对医院有关质量管理的体制变动、质量标准的制订和修改进行讨论并形成初步意见，提交院委会审议。

医院质量管理委员会下设质量控制办公室(简称质控办)。杨晓琴任办公室主任，主持日常工作。

质控办职责：

⑴统筹、协调安排全院质量管理工作，牵头组织制定医院行政职能部门（医疗、护理、院感、服务及综合质量管理控制组）质量管理方案与考核细则，并推进实施。

⑵审核各质量控制组考核标准，实行缺陷管理；督促、检查其在规定时间内，按照规范、质量考核细则进行督促落实。

⑶围绕医院质量管理控制过程中存在的问题，开展质量调研工作。

⑷每周组织召开一次业务部门工作例会，讨论、协调解决各自在质量管理过程中存在的问题。

⑸每月召开一次医院全面质量管理控制专题会议，各组反馈质控检查结果；总结分析医院全面质量控制情况，针对存在问题提出整改意见并督导落实。根据各质量管理控制组考核结果，汇总编发一期《质量管理简报》。

⑹每季度召开一次医院质量管理控制分析会，对医院全面质量管理控制情况进行总结、分析、评比，落实奖惩措施，促使医院全面质量持续提高。

(7)督导各质量管理委员会每季度按时召开一次工作会议，定期研究各质量管理中发现的相关问题，形成决议；记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

2、质量管理控制职能部门

⑴ 医疗质量管理控制组：医务科为组长单位，责任人白龙伟；各相关质量及安全管理委员会委员及临床、门诊、医技、药剂科、供血库等各科主任、业务骨干为成员。

职责：制定医疗质量管理考评细则及考评标准，完善医

疗质量安全管理措施。负责对临床、门诊、医技、药事管理、临床用血等医疗质量安全与持续改进工作的督导、检查、考核与评价；严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。

⑵ 护理质量管理控制组：护理部为组长单位，责任人李延敏；护理质量管理委员会委员及各护理单元护士长、护理骨干为成员。

职责：制定护理质量管理考评细则及考评标准，完善护理质量、安全管理措施。负责对全院护理质量、护士继续教育管理质量的督导、检查考核与评价；严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。

⑶ 医院感染管理控制组：医院感染管理办公室为组长单位，责任人徐遂转；医院感染管理委员会委员为成员。

职责：修订完善院内感染监测标准和控制与持续改进措施。负责对全院医院感染管理控制质量的督导、检查考核与评价；严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。

⑷ 服务质量管理控制组：党办为组长单位，责任人康晓军；病人服务中心为成员。

职责：制订服务规范及服务措施；制订完善的优质服务考评标准。对全院各岗位文明礼仪、仪容仪表、服务质量、宣传版面、规范标识、服务营销落实情况、全院通讯员工作质量及各类满意度调查等进行考核与评价；严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。

⑸ 综合管理质量控制组：医院办公室为组长单位，责任人康红权；人力资源部、保健科、审计科、保卫科、财务科、核算办、健康保险科为成员。

职责：①制订完善的综合质量管理及环境卫生秩序考核标准，细化综合目标管理方案；②完善医院成本核算，强化经济管理和全院各科绩效管理质量；③完善医院各项规章制度，落实岗位职责，对全院各科室执行医院各项临时性任务、指令性工作、阶段性活动、劳动纪律、环境卫生管理、计划生育工作等进行督察、考核与评价。④加强价格管理及内部审计工作；⑤加强对各种设备、设施的使用、维修保养及三大仓库（药剂、设备、总务）管理、物资供应管理等；⑥加强对营养膳食质量、健康保险质量管理的督察、考核与评价。严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。

(6) 6S管理组：质控办为组长单位。责任人杨晓琴；康红权、李延敏、崔宗来、张丽霞、康晓军、刘凤莉、贺建秀、杨俊红为成员。

职责：负责制定各责任区6S管理考核标准，对全院6S管理工作进行督导、检查、评估，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改；推动6S管理持续改善。

四、质量管理控制标准要求：

各质量管理控制组依据质量控制指标，结合我院《质量手册》要求，按分管范围制订具体的考核标准与考核办法。

每月对特殊事迹设立专项奖，如：公益活动、媒体报道、信息简报刊登好人好事、病人赞扬等；根据实际情况，酌情给予精神或物质奖励，及时鼓励当事人，不与科室绩效挂钩。

鼓励开展科研创新、引进新业务、新技术、撰写学术论文等；年终设立专项奖，以资鼓励。

对发生医疗纠纷、输血安全事故、医院感染暴发事件等给医院造成不良影响或经济损失者，按“医疗质量安全管理方案”进行处理；当月质控排名最后。对年内发生医疗纠纷2次以上或累计赔偿在5万（10万）元以上的科室取消年终所有评奖资格。对发生医疗不良事件隐瞒不报者，将严肃处理。

五、质量考评单元分组

对照医院质量管理标准，根据科室功能、任务、性质的不同，按照公平、公正原则，对全院质量评比分设：外科病区组、内科病区组、重点部门组、门诊组、医技组、后勤组。

备注：1、新建科室根据其科室功能、任务、性质，按照职能相近科室标准执行。

2、门诊办、病人服务中心等科室考评范围，参照医院“关于调整科室核算单位的通知”执行。

3、重点部门、门诊、医技组中缺少医疗或护理质控的，医疗或护理单项分值按医护总分值计算。