安徽省基本公共卫生服务规范(2011年版)(2)

4.2.1 第1次产前随访服务记录表 4.2.2 第2～5次产前随访服务记录表 4.2.3 产后访视记录表

4.2.4 产后42天健康检查记录表 4.3 预防接种卡

4.4 高血压患者随访服务记录表 4.5 2型糖尿病患者随访服务记录表 4.6 重性精神疾病患者管理记录表

4.6.1 重性精神疾病患者个人信息补充表 4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录表

5.其他医疗卫生服务记录表 5.1 接诊记录表 5.2 会诊记录表 6.死亡信息记录

6.1居民死亡医学证明书 6.2孕产妇死亡副卡

6.3儿童死亡副卡

7.居民健康档案信息卡

附件2

居民健康档案封面

附件3

个人基本信息表

姓名： 编号□□□-□□□□□

1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。

5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。

8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。

10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

（1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。

（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。 （3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

（4）输血 填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。 11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ ”上写明。可以多选。

12.生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。

附件4

健康体检表

1 无 2 有(工种 毒物种类 粉尘 放射物质 职业病危害因素 接触史 物理因素 化学物质 其他 口 视 听 腔 力 力 齿列 1 正常 2 缺齿 左眼 右眼

从业时间

年) 防护措施 1 无 防护措施 1 无 防护措施 1 无 防护措施 1 无 防护措施 1 无

□ 2有 2有 2有 2有 2有 □ □

□ □ □ □ □ 右眼 ) □ □ □

口唇 1 红润 2 苍白 3 发干 4 皲裂 5 疱疹 脏 器 功 能 3 龋齿 (矫正视力： 左眼 4 义齿(假牙) 咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生

1 听见 2 听不清或无法听见 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作 1 正常 2 异常 1 正常 2 潮红 3 苍白 4发绀 5 黄染 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 1 未触及 2 锁骨上 2是 3 腋窝 4 其他 6 色素沉着 7 其他

运动功能 眼 皮 巩 底* 肤 膜

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

淋巴结

桶状胸：1 否 肺

呼吸音：1 正常 2 异常 罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 次/分钟 2有 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐

心 腹 查 体

脏 部

心率 杂音：1 无 压痛：1 无 2 有 包块：1 无 2 有 肝大：1 无 2 有 脾大：1 无 2 有

移动性浊音：1 无 2 有 下肢水肿 1无 2 单侧 3 双侧不对称 3 包块 4 双侧对称 4 前列腺异常 5 其他 足背动脉搏动 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失 肛门指诊* 乳 腺* 1 未及异常 2 触痛

□ □ □ □/□/□/□ □ □ □ □ □

1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他 2 异常 2 异常 2 异常 2 异常 2 异常

外阴 1 未见异常 阴道 1 未见异常 妇科* 宫颈 1 未见异常 宫体 1 未见异常 附件 1 未见异常 其 他*

血常规*

血红蛋白__________g/L 白细胞_______×10 /L 血小板______×10 /L 其他____________________________________15

9

9

尿常规* 空腹血糖* 心电图* 辅 助 检 查

尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________ 其他____________________________________ _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 1 正常 2 异常 □

尿微量白蛋白* _______________________________________mg/dL 大便潜血* 糖化血红蛋白* 乙型肝炎 表面抗原* 肝功能* 1 阴性 2 阳性 % 1 阴性 2 阳性 血清谷丙转氨酶 白蛋白 结合胆红素 血清肌酐 肾功能* 血钾浓度 总胆固醇 血 脂* U/L g/L µmol/L µmol/L mmol/L mmol/L 血尿素氮 血钠浓度 甘油三酯 mmol/L mmol/L □ □ □ mmol/L mmol/L mmol/L 血清谷草转氨酶 总胆红素 U/L µmol/L □ □

血清低密度脂蛋白胆固醇 血清高密度脂蛋白胆固醇

胸部 X 线片* 1 正常 2 异常 B 超* 1 正常 2 异常 1 正常 2 异常 宫颈涂片* 其 他* 1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是 2 基本是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是

平和质 气虚质 阳虚质 中医体质 辨识* 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特秉质 脑血管疾病 现存主要 健康问题 肾脏疾病

□ □ □ □ □ □ □ □ □

1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血 6 其他 □/□/□/□/□ □/□/□/□/□ 1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功

能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎 6 其他

心脏疾病 血管疾病

1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力 6 心前区疼痛 7 其他 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他 □/□/□/□/□ □/□/□16

眼部疾病

1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障 5 其他

□/□/□ □ □

神经系统疾病 1 未发现 2 有 其他系统疾病 1 未发现 2 有 入/出院日期 住院史 住院治疗 情况 家 庭 病床史 / / 建/撤床日期 / / 用法 用量 用药时间 服药依从性 原 因 医疗机构名称 病案号 原 因 医疗机构名称 病案号

药物名称 1 主要用药 情况 2 3 4 5 6 名称 非免疫 1 规划预防 接种史 2 3 1 体检无异常 2 有异常 健康 评价 异常 1 异常 2 异常 3 异常 4

1 规律 2 间断 3 不服药

接种日期

接种机构

□

危险因素控制： 健 康 指 导 1 纳入慢性病患者健康管理 2 建议复查 3 建议转诊 □/□/□/□ 1 戒烟

□/□/□/□/□/□ 3 饮食 ) 4 锻炼< …… 此处隐藏：3184字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……