鼻咽癌AJCC-UICC第8版临床分期(2)

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ｐｒｅｐａｒａｔｏｒｙｃｏｍｍｉｔｔｅｅｓ，ｔｈｅｃｈａｎｇｅｓｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄｆｏｒｔｈｅ８ｅｄｉｔｉｏｎｉｎｃｌｕｄｅｃｈａｎｇｉｎｇｍｅｄｉａｌｐｔｅｒｙｇｏｉｄｍｕｓｃｌｅｏｒｌａｔｅｒａｌｐｔｅｒｙｇｏｉｄｍｕｓｃｌｅｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔｆｒｏｍＴ４ｔｏＴ２，ａｄｄｉｎｇｐｒｅｖｅｒｔｅｂｒａｌｍｕｓｃｌｅｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔｔｏＴ２ｓｔａｇｅ，ｒｅｐｌａｃｉｎｇＳＣＦｗｉｔｈｔｈｅｌｏｗｅｒｎｅｃｋａｎｄｃｏｍｂｉｎｉｎｇｔｈｉｓｗｉｔｈａｍａｘｉｍｕｍｌｙｍｐｈｎｏｄｅｄｉａｍｅｔｅｒｏｆ＞６ｃｍａｓＮ３ｓｔａｇｅ，ａｎｄｉｎｔｅｇｒａｔｉｎｇＴ４ａｎｄＮ３ａｓｓｔａｇｅⅠＶＡ．Ｔｈｅｓｅｃｈａｎｇｅｓｒｅｓｕｌｔｉｎａｂｅｔｔｅｒｒｉｓｋｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｂｅｔｗｅｅｎａｄｊａｃｅｎｔｓｔａｇｅｓａｎｄａｃｈｉｅｖｅｔｈｅｏｐｔｉｍａｌｂａｌａｎｃｅｂｅｔｗｅｅｎｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃａｂｉｌｉｔｙａｎｄｇｌｏｂａｌａｐｐｌｉｃａｂｉｌｉｔｙ．　　【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】　Ｎａｓｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌｎｅｏｐｌａｓｍｓ／ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ；　Ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ；　ＴＮＭｓｔａｇｉｎｇｓｙｓｔｅｍ　　本文首次发表在Ｃａｎｃｅｒ，２０１６，１２２（４）：５４６－５５８．

　　准确的分期系统对恶性肿瘤的预后预测、指导不同亚组给予个体化治疗和不同放疗中心疗效评价等方面起关键作用。预后因素随着分期研究和治疗方法的进展而变化，因此分期系统验证是保证其持续稳定发展和进一步更新的基础。

鼻咽癌的生物学行为和治疗方法与其他头颈癌不同，ＡＪＣＣ／ＵＩＣＣ的ＴＮＭ分期系统在第５版发生了重大变化

［１－２］

的定义，而不是作为颞下窝的替代。另一变化是将肿瘤侵犯鼻腔和（或）口咽但无咽旁侵犯（原为Ｔ２ａ期）降为Ｔ１期为Ｎ１期

［１１］

［９－１０］

，并明确定义单双侧咽后淋巴结

。

过去２０年鼻咽癌的治疗发生了革命性变化。

先进的影像诊断方法可以准确界定肿瘤侵犯范围并早期发现隐匿性转移。从二维常规放疗发展到三维适形放疗和调强放疗技术（ＩＭＲＴ），在提高肿瘤靶区照射剂量的同时保护周围正常组织。化疗的联合应用进一步改善了肿瘤控制率和治愈率，尤其是局部晚期鼻咽癌。因此，新分期标准是基于上述现代疗法的结果

［１２］

。来自亚洲的鼻咽癌高发地区大样

［３－４］

本回顾性材料，将ＡＪＣＣ／ＵＩＣＣ第４版和Ｈｏ′ｓ分期系统合并，发展成为新的分期标准

。这是鼻咽癌

分期史上里程碑的发展，来自鼻咽癌高发区和非高发地区的研究一致认为，该分期系统较之前的版本有了很大的进步。第６版分期变化不大，用咀嚼肌间隙取代颞下窝（Ｔ４期标准之一），虽然分期手册描述了咀嚼肌间隙的概念，但并未给予统一公认的定义

［５－６］

。ＡＪＣＣ／ＵＩＣＣ第８版的建议在广泛采

纳国际多学科专家的一致意见前，经过了系统的文

献分析以及利用最近临床数据对新分期修订建议进行验证的准备过程。在对分期修订建议的文献分析和归纳后，有以下４个问题最为突出：（１）咀嚼肌间隙的预后作用存在争议

［１３－１８］

。现行的第７版分期

［７－８］

，两种概念均保留在

Ｔ４期标准，咀嚼肌间隙采用了经典解剖学教科书上

；（２）椎前肌侵犯对预

鼻咽癌2016年新版国际分期

１９９

后的意义不明确

［１９－２１］

［３］

；（３）以影像解剖学颈部淋巴的可能性

［２２－２７］

的Ｌ－ＦＦＳ（从诊断之日至发生局部复发之间的时间段）和不同Ｎ分期的Ｎ－ＦＦＳ（从诊断之日至发生区

域复发之间的时间段）。中位随访５年。

５．统计方法：本组样本量１６０９例，各相邻分期之间的风险比为１畅２７，检验效率为８８畅５％，同时分析风险似然比。所有Ｃｏｘ模型的风险比例检验将Ｐｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎｃｒｉｔｅｒｉｏｎ，ＡＩＣ）值定义为＞０畅０５

［３０］

分区替代锁骨上窝；（４）简化标准，

取消不确定的亚组。

本研究纳入香港和福建省肿瘤医院采用核磁共振（ＭＲＩ）分期评估和ＩＭＲＴ的初治鼻咽癌患者资料，针对以上问题进行分析，得出一致的ＡＪＣＣ／ＵＩＣＣ第８版分期修订建议。

材料与方法

　　１．纳入标准：病理确诊为鼻咽癌；无远处转移证据；ＭＲＩ分期评估；根治性ＩＭＲＴ；确保分期和治疗方。用赤池信息准则（Ａｋａｉｋｅ

［３１］

和哈勒尔一致性指数

［３２］

（Ｈａｒｒｅｌｌ’ｓｃｏｎｃｏｒｄａｎｃｅｉｎｄｅｘ，ｃ－ｉｎｄｅｘ）

ＡＪＣＣ／ＵＩＣＣ第７版分期和建议的第８版分期。采用

较现行的

法的一致性。

２．排除标准：以往有治疗史和恶性肿瘤史。

３．一般临床资料：２００５年７月至２０１０年１２月，收集福建省肿瘤医院和香港东区尤德夫人那打素医院共１６０９例未经手术治疗的鼻咽癌患者资料。年龄１１～８４岁（中位数４７岁），ＷＨＯ病理分型９９％为非角化癌（低分化或未分化），余见表１。所有患者行全身体检ＭＲＩ、纤维鼻咽镜检查、鼻咽颅底和颈部转移的各种检查。根据各自医院的诊疗规范进行排除远处器官，就诊时采用ＡＪＣＣ／ＵＩＣＣ第７版进行分期

［７－８］

。ＩＭＲＴ计划和处方剂量见文献［２８－

２９］。９２％Ⅲ期和７３％Ⅱ期患者采用顺铂为基础的不同方案化疗。所有患者接受ＩＭＲＴ，总剂量６１．６～８６畅７Ｇｙ（中位数６９畅７５Ｇｙ），总治疗时间３６～９６ｄ（中位数４３ｄ）。

表１　１６０９例鼻咽癌患者一般临床资料分布

　　４．观察与随访：所有事件发生的时间段都是从

病理确诊之日开始计算。ＯＳ为从诊断之日至任何原因导致的死亡之间的时间段，是本次分析的主要终点事件。此外，本研究还分析了Ｄ－ＦＦＳ（从诊断之日至发生远处转移之间的时间段）、不同Ｔ分期

ＳＰＳＳ方法计算并１６畅０软件对未经调整的生存率行Ｌｏｇｒａｎｋ检验差异，风险比利用ＫａｐｌａｎＣｏｘ－Ｍｅｉｅｒ回归模型分析并计算出９５％ＣＩ值。所有检验方法用双侧

检验，Ｐ＜０畅０５为差异有统计学意义。

结　　果

　　１．Ｔ分期标准：根据现行分期标准，咀嚼肌间隙侵犯［翼內肌和（或）翼外肌侵犯］归为Ｔ４期的患者共５９０例，其他无咀嚼肌间隙侵犯患者共１０１９例，咀嚼肌间隙侵犯与其他Ｔ３、Ｔ４期解剖结构的侵犯密切相关（９１％、４４％，Ｐ＝０畅０００）。然而，无其他Ｔ３、Ｔ４期解剖结构侵犯仅有咀嚼肌间隙侵犯的５３例患者，其５年ＯＳ率明显高于其他Ｔ４期患者（９３％、７１％，Ｐ＝０畅００３）。伴有咀嚼肌侵犯、椎前肌侵犯或单纯咽旁间隙侵犯的三组患者之间ＯＳ相近（见图１Ａ）。另一方面，伴有广泛软组织侵犯的患者（翼外肌以外的软组织、下咽、眼眶和腮腺）但无其他Ｔ４期解剖结构侵犯的患者，其５年ＯＳ与伴有颅内侵犯或颅神经麻痹者类似（６８％、７３％，Ｐ＝０畅８１６，图１Ｂ）。在Ｔ３期患者中，单一翼板结构侵犯（翼内板或翼外板、翼突根部、翼颌裂、翼腭窝）与颅底和（或）颈椎侵犯 …… 此处隐藏：1702字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……