ARDS诊断和治疗指南.ppt(2)

ALI/ARDS诊断和治疗指南

中华医学会重症医学分会以循证医学证据 为基础，采用国际通用的方法达成关于成 人ALI/ARDS诊断和治疗方面的现阶段共识。 推荐等级并不代表特别建议，而只是文献 的支持程度。

概念

ALI/ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧 伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内 皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺 间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸 功能不全或衰竭。临床上表现为进行性低 氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为 非均一性的渗出性病变。

流行病学

根据1994年欧美联席会议提出的诊断标准， ALI发病率为每年18/10万，ARDS为每年 (13~23)/10万。2005年的研究显示， ALI/ARDS发病率分别在每年79/10万和 59/10万。提示发病率显著增高。

病死率

目前的病死率仍较高。对1967-1994年国际 上正式发表的临床研究进行荟萃分析， 3264例病人的病死率在50%左右。 我国上海市15家成人ICU2001年3月至2002 年3月病死率也高达68.15%。

病因

直接肺损伤因素:严重肺部感染、胃内容物 吸入、肺挫伤、吸入有毒气体、淹溺、氧 中毒等； 间接肺损伤因素:严重感染、严重的非胸部 创伤、重症急性胰腺炎、大量输血、体外 循环、弥漫性血管内凝血等。

病理生理与发病机制

基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血 管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。 以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通 气/血流比例失调为病理生理特征。

临床特征

急性起病，12~48h内； 常规吸氧后低氧血症难以纠正； 肺部体征无特异性,急性期双肺可闻及湿啰音, 或呼吸音减低； 早期病变以间质性为主,胸部线片常无明显改 变；病情进展后,可出现肺内实变,表现为双肺 野普遍密度增高,透亮度减低,肺纹理增多、增 粗,可见散在斑片状密度增高阴影,即弥漫性肺 浸润影； 无心功能不全证据。

诊断标准

此次指南沿用94年欧美联席会议提出的诊断标 准； (1)急性起病；(2)氧合指数(PaO2/FiO2) ≤200mmHg(不管呼气末正压PEEP水平);(3) 正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影；(4) 肺动脉嵌顿压≤18 mmHg,或无左心房压力增高 的临床证据。如(PaO2/FiO2)≤300 mmHg且满 足上述其它标准，则诊断为ALI。

治疗

以循证医学为基础。 推荐等级并不代表特别建议，而只是文献 的支持程度。 承认个体差异性。

原发病的治疗

推荐意见1:积极控制原发病是遏制 ALI/ARDS发展的必要措施(推荐级别：E级) 目前认为，感染、创伤后的全身炎症反应 是导致ARDS的根本原因。控制原发病，遏 制其诱

导的全身失控性炎症反应，是预防 和治疗ALI/ARDS的必要措施。

呼吸支持治疗中的氧疗

推荐意见2:氧疗是纠正ALI/ARDS病人低氧 血症的基本手段(推荐级别：E级) 氧疗目的是改善低氧血症，使动脉血氧分 压达到60~80mmHg。但病人往往低氧血症严 重，常规氧疗难以奏效，机械通气仍然是 最主要的呼吸支持手段。

呼吸支持治疗中的NIV

适应症：推荐意见3、4 禁忌症：推荐意见5

推荐意见3:预计病情能够短期缓解的早期 ARDS病人可考虑应用NIV(推荐级别：C级) 目前无足够的资料显示NIV可以做为ARDS的 常规治疗方法。当病人神志清楚、血流动力 学稳定,并能够得到严密监测和随时可行气 管插管时,可以尝试治疗。对于全身性感染 引起的ARDS,如果预计病人的病情能够在 48~72内缓解,可以考虑应用。

推荐意见4:合并免疫功能低下的 ALI/ARDS病人早期可首先试用无创机械 通气(推荐级别：C级) 应用NIV可使部分合并免疫抑制的 ALI/ARDS病人避免有创机械通气,从而避 免呼吸机相关肺炎(VAP)的发生,并可 能改善预后。

推荐意见5:应用无创机械通气治疗 ALI/ARDS应严密监测病人的生命体征及治 疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力 障碍的患者不宜应用无创机械通气(推荐 级别：C级)

NIV的禁忌症

神志不清； 血流动力学不稳定； 气道分泌物明显增加而且气道自洁能力 不足； 脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴面罩； 上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近 期食管及上腹部手术； 危及生命的低氧血症。

应严密监测ALI/ARDS病人的生命体征及治 疗反应。如治疗1~2h后,低氧血症和全身情 况得到改善,可继续应用NIV。若无改善或 恶化,提示治疗失败,应及时改为有创通气。

有创机械通气

推荐意见6:病人应积极进行机械通气治疗 (推荐级别：E级) 气管插管机械通气可降低呼吸功,改善呼吸 困难。虽然目前缺乏研究评估早期气管插 管对的治疗意义,但一般认为,气管插管和 有创机械通气能更有效地改善低氧血症,降 低呼吸功,缓解呼吸窘迫,并能够更有效地 改善全身缺氧,防止肺外器官功能损害。

推荐意见7:对病人实施机械通气时应采用 肺保护性通气策略，气道平台压不应超过 30~35cmH2O(推荐级别：B级) 平台压力plateau pressue,Ppl:吸气末屏 气0.5秒时的气道压力，与肺泡峰值压力较 为接近。压力控制通气时，如吸气最后0.5 秒的气流流速为零，则预设压力即为平台 压力。