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病历书写规范

病历书写本规基范安徽科大医第学二附医属 院科 儿德刘云

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考参内来容源:A卫部生颁并发于20103.1.日正实式： 施《病书历写本规范》基 ;B人:卫生出民社 第七版《诊断学》.版我们左右了别不人什说么我们可以定决己自什么做

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关于病历：指医是人员在务疗医动过程活中成形的文字符号、图、表、影、像切片资料等的和总包括门，急)(病诊和历住院历病

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病。历重性要1:历病记录疾发生病发、展、转归诊疗和况情的过 全程，临床医师进行正是确断诊、抉择治和制疗定预防措施的学科据；依2病：是临床历教、学科和信研管息的基理本料资，

医是质疗量估、评医保险赔付疗参的考重依据；要：3是具有法 律效力医疗文件，是涉的医疗纠纷及诉和讼的重要依据我们。右不左了人别什说 我们么可决以定己做自什么

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关于病历: 病书写应历当观客真实、、准确、时及、 整完、规范。 历病写 应书使当用中文，用通的外缩文 和无写正中式译文的名状、症征、体病

名称疾可以等使用外(文dAam-stSoes综k合症)我。们右不左了人说什么 别们我可决定以己自做什么

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关病于历 历病写书律使用一阿伯数拉字写日书期时间和采用24,小时记制(也录是际国录方记)。式 急、诊抢救记等录应该注明：到、时分：如201年1月12日下午3时48: 分02110-4-21,1:58 0间12点夜10分记为日的次：100我们左不了别人右说什么 我可们决以定自做己么什

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关于历病: 历病写应规范书用使医术学语文字工整，,迹字清 晰，表准述确， 语句顺，标点正确。通 杜绝 错别字! 病书历写过中程现错字时，应出 当用双线在错字划，上保留记原录清楚、可，辨并 注修改明间时，修人改签名( 27小时内)。 不 得用刮采、、粘 涂方法掩等或去除盖原来的 字迹。我左右们了别人说不么 我们可什以决自己定什么做

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常 见错字别阎—: 闫足母趾—拇足趾 淤血瘀—

血隔纵—膈

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关纵于病历 :实医务习员、试人用医期务员书写的病人历， 应当过经医疗本构机册的医注务员人阅、审改并

修签名(7小时内)。2 进修务人医由员医疗构机据其根任胜专本工作业实际情认况后定写书历病。 历病：中双数位字：拉阿数字伯写书发：20天热单位 数字：汉字写：书发 一热周我们左右了不人说别什么我 可们以决自定己什做么

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关于知情意书同 对需取 患得书面同意者可进行方的疗活医，应 当动患者由人签署。本 患 者具备完不全事行为民力时，应能当其法定 代理由人字； 签患因病者无签法字，时应当由其授的人员签权字； 抢救为者患，在定法代理

人或授被人权法无及时 字签情的况下可由，医机疗负构责人或授者权 负责的签人字。们我右不左别了人什么 我们可说决以自己做什定么

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<<侵责权法任>第>5条、 5 5第条5 医务人在员诊疗活动中当向应者患说病明和医情 疗措。需要施实手术、施殊检查特、殊特治的，疗医务 员应人及时向患者当说医疗风险明替代、疗医方等案况情

并，得其取书同意面不宜；向患说明的者，当应向患的近者亲说明，属并得其取书同面。意医务 员未人到尽前款务，造义成患者害的损医，疗构机应当承 赔担偿责。任

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于关(门)诊急病 初病诊历录书写记容应当内包就诊时间括科、、 别主、现病史诉、既往史，性体征、阳必要的性阴体 征和辅检查助果，结诊断治及意见疗和师医 名签。等 诊复病记录书写历容内当包括应就诊间时、别、主诉、科史、病必的体要格查和辅助检查检结果、诊断、治处理疗见意和师医名等签。 急诊病 书历写就诊 间应时具体到分钟。当

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入院录记要的求内容：及(一)一情况： 包般姓括名、别性、龄、年民族婚姻状况、、

出地、职业、生院入间、记时录间时、病史述陈者(注明患者与的关)、可系程靠度。

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入院录的记要求及内：容()二诉主是：促指使患就诊的者 主要症状主诉于多项一按：发 (照或体征)及持续间时。 的先后生序列出次并且记录，每下症个状持 的时间。续 要：求简明、精 炼12句-不超，过02! 特字情殊：况疾诊病明断，住院目确是进的行项特殊某疗治： 以用病名，可至甚查检果结如 确诊“:血白病年，一入院期定化”疗 发“现糖高一血月”我们左右不了人说什别 么我们以决定可己自做么什

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于关入录院—现病史(三)病现史：患者指本疾病次的发、演变、生疗诊方面等的详细情况， 应 当时按间顺书写； 是住序病历书院的重写内点，结合容问诊 内， 经容过整分理，析围 绕诉进主行描；我们写左右不别人了什说 我么们以可定自己决做么什

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关于院入录—病现1史.病情况：发间时、点、地起病急缓前驱症状、、可能的原或因因。

2诱主.症状要特及其点展发变情况化：主症状的要位、部质性持、续间时、度、缓解或程加因剧，以素 演及发变情况。展3.伴随状：症录记伴随症，状描伴随述症与主状症要之状间相互关的系我们。右不左别了人什说 我么们以决定自己可什么做