内科医疗质量评价体系与考核标准

内科医疗质量评价体系与考核标准

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需求，合理安排专 业技术人员，提高 门诊确诊能力，保 证门诊诊疗质量。

2 、门诊医疗文书 书写规范。 3 、严格执行传染 病预检分诊和报 告制度，符合医院 感染控制要求。

服从门诊部统一安排。 排者视其情节轻重，酌情扣分。 2、门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊， 发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。 不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许 进修生、培训生、实习生单独上门诊。 3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。 未严格执行者视其情况酌情扣分。 4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理 无监督措施不得分， 监督措施不到位者视 用药”有具体的监督措施。 情况酌情扣分。 5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方 无相应预案及措施不得分。 案和急救措施 (有突发意外紧急情况的处理预 案及完整抢救物品配备) 。 6、主治以上职称门诊所占比例≥60%。 未达比例者不得分。 7、 在病人外出检查未归时， 医生不能擅自离岗。 发现医师擅自离岗者不得分。 1、门诊病历书写规范，符合要求。 不符合书写规范酌情扣分。 2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要 不符合书写规范酌情扣分。 求。 1、执行《中华人民共和国传染病防治法》 ,疫 未及时上报疫情者不得分。 情报告及时准确并有登记。 2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或 未

严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。 疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好 必要的隔离和消毒。 3、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人 未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。 就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应 的消毒隔离措施。 4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行 未做好无菌操作，酌情扣分。 无菌操作规程并做好自我防护。 1、病区执行三级医师负责制度。 2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊， 并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划， 并 在 2 小时内执行。 3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进 行初步评估， 立刻通知上级医师到达现场处置 病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。 1、 普通病人应在 48 小时内有主治医生评估结 果及诊治方案， 72 小时内应有副主任医师评估 结果及诊治方案，并逐步实施。 2、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主 任医师及以上职称者担任组长， 随时记录病人 病情变化，及时调整治疗方案。 3、在 72 小时内不能确诊的患者，科室应进行 疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。 1、根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗 效果，确定病人下一步诊疗路径，根据专业特 点，尽力达到诊疗流程的标准化。 2、执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗 原则，特别是核心制度必须落实。 1)交接班制度：实行晨交班制，每日应有值 班医师与当班医师对病区患者进行交接， 并有 记录。 危重病人及当日手术后病人应实行床旁 交班。 2)查房制度：入院 2 小时内应有住院医师查 房，48 小时内应有主治医师查房，72 小时内 应有副主任及以上职称医师查房；住院医师 上、下午各查看一次，危重病人随时查看。主 治医师每 3 天至少查房一次， 副主任以上职称 医师每周至少查房一次。 3)疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例， 应进行疑难病例讨论， 由副主任医师及以上职 称医师主持。 4)会诊制度：急诊会诊随请随到，应在 10 分 钟内到达现场， 平诊会诊应在 48 小时内完成； 会诊科室应安排主治以上职称医师会诊。 2 未执行三级医师负责制度不得分。 未在规定时间内执行的酌情扣分。

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三、病区医疗质量与持续改进(250 分)1 、由具备执业资 质的医师、护士， 按照制度、程序与 病情评估结果为 患者提供规范的 服务。 2 、由上级医师负 责评价与核准住 院诊疗(药物、手 术、康复)计划 / 方案的适宜性，并 记入病历。

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未按规定及时进行处置的视其情况酌情 扣分。 未按规定执行的不得分。

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未成立抢救小组的不得分。 未

随时对病情 变化进行记录的酌情扣分。 科室未进行疑难病例讨论的不得分。 无诊疗路径的不得分， 诊疗次序混乱的不 得分。 未能落实相应核心制度的， 视其情况发现 一条未执行这该项不得分， 对核心制度落 实不到位的，视其情况酌情扣分。

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3 、应用临床实践 指南和临床路径 指导临床诊疗工 作；应用临床路径 使诊疗流程标准 化。

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总分： 科室负责人：

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