2013.11.7 医务、医技管理制度

规章制度汇编

（试行）

（医务、医技分册）

新泰市第二人民医院

2013年11月

第一章 医务管理工作制度 ........................................................ 1

一、 医疗核心制度 .......................................................... 1

1、首诊负责制度 ........................................................ 1

2、三级医师查房制度 .................................................... 2

3、分级护理制度 ........................................................ 3

4、术前讨论制度 ........................................................ 5

5、疑难危重病例讨论制度 ................................................ 5

6、死亡病例讨论制度 .................................................... 5

7、危重病人抢救制度 .................................................... 6

8、医疗查对制度 ........................................................ 6

9、病历书写制度 ........................................................ 8

10、值班、交接班制度 .................................................. 11

11、临床用血管理制度 .................................................. 12

12、会诊制度 .......................................................... 15

13、医疗技术准入制度 .................................................. 16

14、医患沟通制度（试行） .............................................. 17

二、 医疗质量管理制度 ..................................................... 22

1、新泰市第二人民医院质量管理及持续改进方案 ........................... 22

医院质量与安全管理组织架构图 .......................................... 24

2、医疗质量与医疗安全管理和持续改进实施方案 ........................... 32

3、医疗质量安全事件报告暂行规定 ....................................... 38

4、住院病历环节质量与时限基本要求 ..................................... 40

三、手术质量管理制度 ...................................................... 44

1、新泰市第二人民医院手术分级管理工作制度（试行） ..................... 44

附件一 ：新泰市第二人民医院手术医师授权级别一览表（2013年度） ........ 48

附件二：新泰市第二人民医院手术分级目录(试行) .......................... 49

3、术前病例讨论制度 ................................................... 55

4、医师手术资格准入与授权管理制度 ..................................... 56

附件：手术医师资格准入申请表 .......................................... 60

5、围手术期管理制度 ................................................... 61

6、手术风险评估制度 ................................................... 62

附件二：手术风险评估流程 .............................................. 64

附件三：新泰市第二人民医院手术风险评估表 .............................. 65

7、非计划再次手术管理制度 ............................................. 66

非计划再次手术管理流程 ................................................ 67

非计划再次手术上报表 .................................................. 68

二、术后患者处理工作流程 .............................................. 71

9、手术安全核查管理制度 ............................................... 72

附件：手术安全核查的内容及流程 ........................................ 72

10、重大手术上报审批制度 .............................................. 74

11、手术中输血制度 .................................................... 75

四、医疗安全与患者权益 .................................................... 76

1、保障患者合法权益制度 ............................................... 76

2.医院授权委托规定 .................................................... 78

3.患者知情同意制度 .................................................... 79

4.实验性临床医疗管理制度 .............................................. 87

5.开展实验性临床医疗审核程序 .......................................... 88

实验性临床医疗患者知情同意书 .......................................... 89

6.医疗技术损害处置预案 ................................................ 91

7.维护患者隐私权制度和具体措施 ........................................ 92

8.尊重患者民族风俗习惯及宗教信仰制度及具体措施 ........................ 95

（二）具体措施： ...................................................... 95

9.患者合法权益协调处置机制 ............................................ 99

10.手术部位识别标示制度与工作流程 .................................... 101

11.紧急情况下口头医嘱制度与执行流程 .................................. 101

12.急诊预检分诊制度 .................................................. 102

13.卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度 ........................ 102

14.医院外来短期工作人员的技术资质管理的规定与程序 .................... 104

15.医疗技术临床应用管理制度 .......................................... 105

16.医疗技术分级分类管理制度 .......................................... 107

17.医疗风险防范管理办法 .............................................. 109

18.医疗安全管理制度 .................................................. 113

19.医疗质量管理制度 .................................................. 113

20.关于会诊管理的有关规定 ............................................ 113

21.人员紧急替代制度与程序 ............................................ 117

22.缩短平均住院日管理措施 ............................................ 118

23.住院时间超过30天的患者管理与评价制度 ............................. 119

附表： .............................................................. 120

“住院时间超过30天的患者”专项登记表 ................................ 120

住院时间超过30天的患者检查监督评价表 ................................ 121

24.医疗告知制度 ...................................................... 122

25.出院病人随访工作制度 .............................................. 124

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