婴儿、儿童及青少年严重创伤性颅脑损伤急性期治疗指南第二版解读

生国』！』Ｌ急塑医堂！！！！生！旦筮！！鲞筮！塑￡ｉ也里！尘坐呈坐！堡坚盟：垒鳖！！！兰：∑！！：！！：盟！：！

专家笔谈 儿科危重症诊治相关指南解读

婴儿、儿童及青少年严重创伤性颅脑损伤急性期治疗指南（第二版）解读

符跃强许峰

【摘

要】

２０１２年在Ｐｅｄｉａｔｒｉｃ

ＣｒｉｔｉｃａｌＣａｒｅ

Ｍｅｄｉｃｉｎｅ杂志上发表了《婴儿、儿童及青少年严重创伤

性脑损伤急性期治疗指南（第二版）》，该新指南对严重创伤性脑损伤患儿的颅内压监测、颅内高压治疗阈值、脑灌注压阂值、高级神经监测、中枢神经影像检查及降低颅内高压的治疗作出了相关推荐和建议，现就该指南作简单解读，以期对临床治疗严重创伤性脑损伤提供相关帮助。

【关键词】儿童；严重创伤性颅损伤；颅内压监测；脑灌注压；亚低温治疗

Ｉｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎｏｆｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅａｃｕｔｅｍｅｄｉｃａｌｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｆａｎｔｓ，ｃｈｉｌｄｒｅｎ，ａｎｄ

ａｄｏｌｅｓｃｅｎｔｓ－－ｓｅｃｏｎｄ

ｓｅｖｅｒｅ

ｔｒａｕｍａｔｉｃｂｒａｉｎｉｎｊｕｒｙｉｎｉｎ

ｅｄｉｔｉｏｎＦｕ

Ｙｕｅｑｉａｎｇ，Ｘｕ

Ｆｅｎｇ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣｒｉｔｉｃａｌＣａｒｅ

Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｃｈｉｌｄｒｅｎ’ＳＨｏｓｐｉｔａｌ，ＣｈｏｎｇｑｉｎｇＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈｏｎｇｑｉｎｇ４０００１４，Ｃｈｉｎａ

【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｎｅｗｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｔｈｅａｃｕｔｅｍｅｄｉｃａｌｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆ

ｓｅｖｅｒｅ

ｔｒａｕｍａｔｉｃｂｒａｉｎ

ｉｎｊｕｒｙ

ｉｎｉｎ—

ｒａｎｔｓ，ｃｈｉｌｄｒｅｎ，ａｎｄａｄｏｌｅｓｃｅｎｔｓｗａｓｐｕｂｌｉｓｈｅｄｉｎＰｅｄｉａｔｒｉｃＣｒｉｔｉｃａｌＣａｒｅＭｅｄｉｃｉｎｅｉｎ２０１２．Ｔｈｉｓｇｕｉｄｅｌｉｎｅ

ｏｎ

ｍａｄｅｒｅｌｅｖａｎｔｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓａｎｄｓｕｇｇｅｓｔｉｏｎｓｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌｐｒｅｓｓｕｒｅｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ，ｔｈｒｅｓｈｏｌｄｆｏｒｔｒｅａｔｍｅｎｔ

ｏｆｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，ｃｅｒｅｂｒａｌｐｅｒｆｕｓｉｏｎｐｒｅｓｓｕｒｅｔｈｒｅｓｈｏｌｄｓ，ａｄｖａｎｃｅｄｎｅｕｒｏｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ，ｎｅｕｒｏｉｍａｇｉｎｇａｎｄｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｉｎｐｅｄｉａｔｒｉｃｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈ

ｗａｓ

ｓｅｖｅｒｅ

ｔｒａｕｍａｔｉｃｂｒａｉｎ

ｉｎｊｕｒｙ．Ｔｈｉｓ

ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ

ｓｉｍｐｌｙｉｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｅｄｉｎｏｒｄｅｒｔｏｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆ

ｓｅｖｅｒｅ

ｔｒａｕｍａｔｉｃｂｒａｉｎｉｎｊｕｒｙ．

ｐｒｅｓｓｕｒｅ

【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｃｈｉｌｄｒｅｎ；Ｓｅｖｅｒｅｔｒａｕｍａｔｉｃｂｒａｉｎ

ｉｎｊｕｒｙ；Ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ

ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ；ｃｅｒｅｂｒａｌｐｅｒｆｕ—

ｓｉｏｎｐｒｅｓｓｕｒｅ；Ｍｏｄｅｒａｔｅｈｙｐｏｔｈｅｒｍｉａ

创伤性脑损伤（ｔｒａｕｍａｔｉｃ

ｂｒａｉｎ

ｉｎｊｕｒｙ，ＴＢＩ）是

儿科较常见的急危重症。ＴＢＩ发生后，由于存活脑

容：（１）好处是否超过坏处信心不足；（２）好处和坏处可能大致相等；和／或（３）不清楚好处与坏处的

程度。以下对新指南作简要介绍。

表１证据强度分级

强度分级

Ｉ级。。

组织血液灌注减少，导致氧和代谢物质输送减少，代谢废物及毒物清除降低，从而造成继发性脑损害，颅

内高压是这些继发性脑损害发生的关键因素。严重的颅内高压可使部分脑组织由压力较高处向压力较低处移动，形成脑疝，若不能及时诊断并给予恰当处理可致严重后果，是患儿致死致残的重要原因。与成人相比，儿童ＴＢＩ研究相对薄弱，而且儿童ＴＢＩ相对于成人具有与年龄相关的特殊性，治疗也存在不同。２００３年第一版婴儿、儿童及青少年严重创伤性颅脑损伤急性期治疗指南¨ｏ的发表规范了儿科ＴＢＩ患者的诊治。Ｐｅｄｉａｔｒｉｃ称新指南）。

新指南在证据强度方面以Ｉ、Ⅱ及Ⅲ级表示，

ＣｒｉｔｉｃａｌＣａｒｅ

证据描述

高质量随机对照研究

中等或低质量随机对照研究，高质量队列研究，高质量病例对照研究

中等或低质量随机对照研究、中等或低质量队列研

“”

Ⅲ级

究；中等或低质量病例对照研究；病例、数据库或者记录

１颅内压监测

ＴＢＩ患儿中普遍存在颅内高压，３２％的ＴＢＩ儿童病情起始阶段颅内压高于２０ｍｍＨｇ（１

０．１３３

ｍｍＨｇ＝

Ｍｅｄｉ—

ｃｉｎｅ杂志于２０１２年发表了第二版治疗指南。２ｏ（简ｋＰａ），５０％的儿童在治疗期间颅内压最高值

高于２０ｍｍＨｇ。在无自主意识活动的重型ＴＢＩ儿童中颅内高压（颅内压＞２０ｍｍＨｇ）的发生率为８０％，而有自主意识活动的患儿颅内高压的发生率为２０％。颅内压是一个重要的预后变量，通过监测颅内压和平均动脉压，实时计算出脑灌注压，以指导重型ＴＢＩ的治疗，如对严重颅内高压的患儿给予去骨瓣减压术治疗。因为颅内高压在重型

强度依次递减（表１）。推荐强度分为强与弱２级。推荐程度“强”表示所推荐的内容来源于高质量的

研究结果，后者对被评判的内容给出了好或者坏

的精确评估。推荐程度“弱”表示对所推荐的内

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３—４９１２２０１４．０８．００２

ＴＢＩ患儿的发生率高，而且颅内高压与神经系统不

良预后及死亡相关∞ｏ，因此在颅内压监测基础上

作者单位：４０００１４重庆医科大学附属儿童医院重症医学科

万方数据

虫国型！』Ｌ急煎医堂！！！！至！旦筮！！鲞筮！塑￡！也旦！ｉｉ堕呈坐！堡丛盟：垒鳖！！！！：∑！！：！！：堕！：！

成功地治疗颅内高压，可以提高生存率并改善神

经系统预后。

新指南推荐可以在婴幼儿及儿童重型ＴＢＩ中使用颅内压监测（推荐强度：弱；等级：Ⅲ级）。

２颅内高压治疗阈值

重型ＴＢＩ后难治性颅高压常导致死亡，防止

颅内压的增高是重型ＴＢＩ治疗的关键。因此，在颅内压增高至某一数值后，临床医师应及时给予相关治疗有效降低颅内压，以避免病情的恶化。２００７年的成人重型ＴＢＩ治疗指南推荐颅内高压治疗阈值为２０ｍｍＨｇ（证据等级Ⅱ级）ＨＪ。在儿童大多数研究者将颅内高压治疗阈值设定为２０ｍｍＨｇ。

新指南推荐儿童重型ＴＢＩ颅内高压治疗阈值

为２０ｍｍＨｇ（推荐强度：弱；等级：Ⅲ级）。颅内压持续大于２０ｍｍＨｇ与不良预后相关。当然，基于

正常的血压值及颅内压值具有年龄相关性的事

实，可以推测儿童最佳颅内高压治疗阈值也可能

与年龄相关。但是儿童最佳颅内高压治疗阈值是

否存在年龄相关性尚有待研究进一步证实。３脑灌注压阈值

…… 此处隐藏：10239字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……