肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家

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β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识

β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识

1前言

β肾上腺素能受体阻滞剂(β阻滞剂)自20世纪60年代以来已广泛应用于临床医学的各个领域，尤其心血管疾病的防治，其主要发明者也因此获得了诺贝尔生理及医学奖。在心力衰竭(HF）、高血压、冠心病、心律失常、心肌病等的处理中β阻滞剂均可发挥极其重要的作用，已成为最广泛应用的心血管病药物之一。

随着研究的深入和应用的普及，尤其近百项大型临床研究结果的公布，为恰当评价β阻滞剂治疗心血管疾病的疗效和方法提供了大量的证据，也引起了更为深入的讨论和争论。在充分肯定β阻滞剂对心血管疾病的良好疗效、降低心原性猝死发生率和改善预后的同时，也认识到此类药物的不良反应和局限性。一些学者认为β阻滞剂并不适合作为高血压治疗的一线药物，需对适用人群作出较严格的限定；一些研究提示慢性HF的治疗中并

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非各种β阻滞剂均能产生同样有益的效果，β阻滞剂明显不具有类效应性。如何长期维持应用β阻滞剂，并把握其适当的剂量，也是临床医师和患者遇到的一个实际的难题。初步的流行病学调查表明，与国外同道相比，我国医师β阻滞剂的临床使用率偏低，剂量偏小，差距明显。

面对上述的实际状况和针对β阻滞剂的不同的认识，我国的临床医师需要获得正确的信息和指导，规范β阻滞剂在心血管疾病领域的应用。本着这一良好的愿望，我们复习了现有的临床证据，结合我国的实践和经验，制订这一“β阻滞剂在心血管疾病临床应用的专家共识”（简称共识），旨在提高我国医师应用β阻滞剂治疗心血管疾病的水平，造福于心血管疾病患者。

本共识按照国际通用的方式，标示了β阻滞剂应用的推荐类别和证据水平分级。推荐类别：Ⅰ类为已证实和（或）一致认为有益和有效；Ⅱ类为疗效的证据尚不一致或有争议，其中相关证据倾向于有效的为Ⅱa类，有效证据尚不充分的为Ⅱb类；Ⅲ类为已证实或一致认为无用和无效，甚至可能有害。证据水平分级：证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析为证据水平A；证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究为B级；证据来自小型研究或专家共识为C级。

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2阻滞剂的药理学

2.1定义和分类【1】

2.1.1定义

β阻滞剂选择性的结合β肾上腺素能受体，竞争性、可逆性拮抗β肾上腺素能刺激物对各器官的作用。人体交感神经活性主要由β1和β2受体介导，不同组织和脏器内β1和β2受体分布不一（表1）。由抑制交感神经紧张活动和各组织β受体兴奋的反应，可解释β阻

滞剂的药理作用。所以，β阻滞剂对静息时心率和心肌收缩力的作用甚小，当交感神经激活如运动或应激时，可显著减慢心率和降低心脏收缩力。

表1β1和β2受体组织分布及其介导的生理作用

组织受体作用

心脏-窦房结β1，β2加快心率

心脏-房室结β1，β2加快传导

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心脏-心房β1，β2增强收缩、

心脏-心室β1，β2增强收缩、传导和心室起搏点自律性

动脉β2血管扩张

静脉β2血管扩张

骨骼肌β2血管扩张，收缩力增强，糖原分解，K＋摄取

肝β2糖原分解，糖异生

胰（β细胞）β2胰岛素和胰高血糖素分泌

脂肪细胞β1脂肪分解

支气管β2支气管扩张

肾β1分泌肾素

胆囊和胆管β2松弛

膀胱逼尿肌β2松弛

子宫β2松弛

胃肠道β2松弛

神经末梢β2促进去甲肾上腺素分泌

甲状旁腺β1，β2甲状旁腺素分泌

甲状腺β2T4→T3转变

2.1.2分类

β阻滞剂可分为：

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（1）非选择性：竞争性阻断β1和β2肾上腺素能受体；

（2）β1选择性：对β1受体有更强的亲和力（表2）。选择性为剂量依赖，大剂量使用将使选择性减弱或消失。但有些β阻滞剂具有微弱的激活反应称之为内在拟交感活性，能同时刺激和阻断β肾上腺素能受体。一些β阻滞剂具有外周扩血管活性，介导机制为阻断α1肾上腺素能受体（如卡维地洛、阿尔马尔、拉贝洛尔），或激活β2肾上腺素能受体（如塞利洛尔），或与肾上腺素能受体无关的机制（如布新洛尔、萘比洛尔）。

β阻滞剂亦可分为脂溶性和水溶性：

（1）脂溶性β阻滞剂（如美托洛尔、普萘洛尔、噻吗洛尔）可迅速被胃肠道吸收，并在胃肠道和肝脏被广泛代谢（首过效应），口服生物利用度低（10%～30%）,当肝血流下降（如老年、HF、肝硬化）时药物容易蓄积。脂溶性药物较易进入中枢神经系统。

（2）水溶性β阻滞剂（如阿替洛尔）胃肠道吸收不完全，以原型或活性代谢产物从肾脏排泄；与其他肝代谢药物无相互作用，甚少穿过血脑屏障，当肾小球滤过率下降（老年、肾功能障碍）时，半衰期延长。

表2常用β阻滞剂的药理学分类

种类内在拟脂溶性扩张外口服剂量范围

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交感活性周血管

非选择性β阻滞剂

卡替洛尔(carteolol)+低02.5～20mg，1～2次/d

纳

多洛尔(nadolol)0低040～320mg，1次/d 喷布洛尔(penbutolol)＋中020～80mg，1～2次/d

吲哚洛尔(pindolol)＋＋高010～40mg，2次/d

普萘洛尔(propranolol)0高040～180mg，2次/d

索他洛尔(sotalol)0低040～160mg，2次/d

噻吗洛尔(timolol)0高05～40mg，2次/d

选择性β1阻滞剂

美托洛尔(metoprolol)0高050～100mg，1～2次/d

醋丁洛尔(acebutolol)＋中0200～800mg，1～2次/d

阿替洛尔(atenolol)0低025～100mg，1次/d

倍他洛尔(betaxolol)0中0

5～20mg，1次/d

比索洛尔(bisoprolol)0中02.5～10mg，1次/d

塞利洛尔(celiprolol)＋中＋200～600mg，1次/d

艾司洛尔(esmolol)0低0只能静脉给药

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萘比洛尔(nevibolol)＋0＋2．5～10.0mg，1次/d

α1和β阻滞剂

布新洛尔(bucindolol)＋中＋25～100mg，2次/d

卡维地洛(carvedilol)0中＋3.125～50mg，2次/d

拉贝洛尔(labetalol)＋低＋200～800mg，2次/d

阿尔马尔(almarl)0中＋5～15mg，2次/d

注：资料来自国外，仅供参考。国内应用宜采用中等或偏小剂量

由于不同β阻滞剂对于不同亚型的β肾上腺素能受体亲和力不同，对同一受体产生的内在拟交感活性不同，对α受体的阻断能力不同，且一些次要特性如药物溶解性和药理学特点等也不同，因此，不同的β阻滞剂对心血管疾病治疗效应有所区别，即不具有类效应，而在HF患者中更显示出各种β阻滞剂之间的差异。

2.2药代动力学特点(2)

β阻滞剂口服后自小肠吸收，但由于受脂溶性高低及通过肝脏时首过消除的影响，其生物利用度差异较大，例如普萘洛尔、美托洛尔等口服容易吸收，生物利用度低；而吲哚洛尔，阿替洛尔生物利用度相对较高。脂溶性高的药物主要在肝脏代谢，少量以原型从尿中排泄。水溶性高的药物，如

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