心房颤动的规范化治疗

心房颤动的规范化治疗

首都医科大学附属北京安贞医院汤日波

AF Af Afib AFL

房颤的分类新发现的房颤

阵发性房颤1(能自行终止)

持续性房颤2

永久性房颤31持续时间≤ 7天，大多数<48小时 2持续时间>7天，或≤ 7天但需要复律

长期的持续性房颤4

3室率控制 4节律控制

房颤的临床评估房颤初诊及随访时的处理诊断房颤需有明确的ECG记录疑诊房颤，发生症状时及时行ECG检查推荐用EHRA积分评价房颤症状仔细询问患者心脏相关和心律失常相关的病史，并作细致的体格检查症状严重的患者，合并或怀疑合并其他心脏疾病，或存在心脏疾病危险因素者，建议行超声心动图检查接受AAD的患者，建议定期行ECG检查

建议证据I I I I I I B B B C B C

EHRA房颤相关症状分级EHRA I级：无任何症状 EHRA II级：症状轻微，日常活动不受影响 EHRA III级：症状严重，日常活动受到影响 EHRA IV级：致残性症状，不能从事日常活动

EHRA:欧洲心律学会

随访注意事项

危险因素是否发生了变化(如新发DM、HTN等),是否已具有抗凝指征目前是否应该抗凝，是否有新出现的卒中危险因素或存在抗凝必要(如血栓栓塞低危患者复律后应给予低分子肝素抗凝)治疗后症状是否改善，是否需更换治疗方案是否出现促心律失常的征象或风险，是否需要调整药物剂量或更换治疗方案在服用AAD的情况下，阵发性房颤是否已进展为持续性/永久性房颤，是否需要更换治疗方案室率控制的疗效如何，目标心率是否实现

房颤的抗栓治疗

非抗凝组12 10 8栓塞率/年

抗凝组

60~70%

6 4 2 0 AFASAK BAATAF CAFA SPAF1 NAF EAFT

危险因素 近期心衰史 CHF高血压病史 HP≥ 75岁糖尿病 AGE DM

记分1 1 1 1 2

卒中危险分层——CHADS2计分

脑卒中TIA Stroke

JAMA. 2001: 2864

Gage et al. JAMA, 2001, 285: 2864–2870

ACC/AHA/ESC2006房颤治疗指南无危险因素： ASA 81~ 325mg 1个中危因素：ASA 81- 325mg或华法林 1个高危或>1个中危因素:华法林高危因素：卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣中危因素：≥75岁、高血压、心衰、LVEF≤35%、糖尿病低危因素：女性、65~74岁、冠心病

CHA2DS2VASC积分非瓣膜性AF卒中与血栓栓塞的危险因素主要危险因素(2分) 卒中/TIA/全身栓塞史 年龄≥75岁临床相关的非主要危险因素 (1分) HF/中重度LV功能障碍 (EF≤0.4) 高血压 糖尿病 女性 年龄 65-74岁 血管疾病

CHA2DS2VASC积分危险因素 CHF/LV功能障碍(C)高血压(H)年龄≥75岁(A)糖尿病(D)卒中/TIA/栓塞史(S)血管疾病(V)年龄65-74(A)性别(女性)(Sc)总积分积分 1 1 2 1 2 1 1

1 9

栓塞的危险分层及发生率、不同积分系统的预测价值( Euro Heart Survey中1084例真实世界的AF患者)低危百分比中危百分比高危百分比 c-statistic (95% CI) TE, N (%) TE, N (%) TE, (%)CHADS2 Framingham Guideline 2006 ACCP 2008 Birmingham 2009 20.4 3 (1.4) 48.3 6 (1.2) 19.6 3 (.14) 19.6 3 (.14) 9.2 0 (0.0) 34.9 7 (1.9) 41.5 14 (3.2) 32.6 7 (2.0) 33.4 7 (1.9) 15.1 1 (0.6) 44.7 15 (3.1) 10.2 5 (4.6) 47.8 15 (2.9) 47.0 15 (3.0) 75.7 24 (3.0) 0.586 (0.477-0.695) 0.638 (0.532-0.744) 0.571 (0.461-0.680) 0.574 (0.465-0.683) 0.606 (0.513-0.699)

CHA2DS2-VASc

TE为实际发生卒中的例数Chest 2010;137(2):263

5

HAS-BLED出血风险积分字母 H A S B L E D临床特点高血压肝、肾功能异常(各1分)卒中史出血史 INR值波动老年(如年龄>65岁)药物或嗜酒(各1分)计分 1 1或2 1 1 1 1 1或2最高值9分

积分≥3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查

AF抗栓治疗原则危险因素 1个主要危险因素或≥2个临床相关非主要危险因素 1个临床相关的非主要危险因素无危险因素 CHADS2VASc积分≥2抗栓建议 OAC OAC或者阿司匹林 75-325mg;首选 OAC阿司匹林75325mg/d或不需抗栓治疗；首选后者

1

0

OAC:口服抗凝药

最适INR 推荐 INR为 2.0-3.0 (I,A) 机械瓣换瓣后二尖瓣>2.5,主动脉瓣>2.0 (I,B) 年龄≥ 75不推荐INR<2.0 INR 2.0-3.0仍有血栓栓塞，INR调整为 3.0-3.5比合并应用抗血小板药更合理(IIb,C)