药品生产企业挂网授权委托书.4

附件4

药品生产企业挂网授权委托书

在审阅了所有挂网文件后，我方按照挂网文件的要求，决定

属于增补药品目录中的药品参加四川省医疗机构集中上网采购。

我方愿意按照规定递交资料，并承诺所递交的 页资料

真实有效，否则愿承担由此而引起的一切后果。

我方保证按照《关于调整规范药品和医用耗材签订挂网服务

合同有关问题的通知》（川药招办〔2007〕82号）的规定，本次增补挂网在递交资质材料的同时将上述挂网品种的计算机信息处理费按照每个品规180元如数交到指定机构。

我方愿与四川省所有参加招标或跟标的医疗机构组织药品配

送，并承担不送配所造成的一切责任。

我方申请参加挂网的药品为：（根据申请药品品种数添加,另加

附件无效）

药品名、剂型及规格:

药品名、剂型及规格:

一、 现我方授权委托下列药品经营企业或自然人为我方上述药品挂网代理人（两种方式只能选择一种）。

1、药品经营企业名称：

法定代表人(签字或盖章)：

药品经营许可证号: 地址： 营 业 执 照号码： 盖章： 授权范围：代表我方参与上述增补药品挂网以下工作：1）

递交挂网药品相关资料；2）挂网药品价格等信息确认；3）代交挂网品种的计算机信息处理费。

注意:选择此种方式需填写第二大点内容.

2、自然人姓名： 身份证号码： 住 址： 联系电话：

授权范围：代表我方参与上述增补药品挂网工作，处理一

切与之有关的事务。

挂网信息确认时，我方代理人将代表公司到现场，签字、

盖章，以明确递交文件的法律效力。

二、药品经营企业具体经办人姓名：

经办人电话：

经办人身份证号码 ：

药品经营企业（盖章）：

授权委托人（药品生产企业名称）（盖章）: 法定代表人(签字或盖章):

药品生产企业联系人:

药品生产企业电话（必须填药品生产企业座机）:

日期： 年 月 日

注意：本委托书原则上不分页，如分页，每页均需盖有药品生产企业、药品经营企业鲜章，如无鲜章视为无效。药品生产企业联系人电话必须为生产企业座机电话,不得与授权人电话一致.