肝功及乙肝抗原检验结果(粘贴检验报告单)

填写说明：

一、本表系陇南市申请教师资格人员体检专用表，其依据是国家教育部、人事部颁发的 《中等师范学校招生体检标准》和《高等师范学校招生体检标准》，同时，参考招考国家公 务员体检有关标准。

二、各科检查医生要认真填写各项检查记录并签名；各科负责医师填写本科“医师意 见”栏并签名；体检结论由主检查医师填写并签名，体检医院加盖公章。体检结论分别填 写“合格”或“不合格”。

三、此表填写字迹应端正、规范。

四、此表右上角加盖教师资格认定机构公章后有效。编号由教师资格认定机构填写。 五、该标体检结果本年度内有效。

编号

陇南市申请教师资格人员体检表

姓 名 工作单位

户籍所在地 申请资格种类 身份证号填表日期

其裸 眼 力视眼 色觉科 检查 眼 病 听力耳 鼻 喉科 嗅 觉 耳鼻 咽 唇 腭喉 腔口 科牙 齿 其 他 左右 他矫 视 正 力 矫正度数左检查 : 者查检:者 右 正矫度 数师医见意

彩：色案及图色数彩检查:码 觉色查检图名:(称红( ) (黄) 绿( ) 紫() ) 签名： 单色别识力能检:(色查异常者觉查项此)

查者检:左 米耳 耳右米 查者:

检医师见：意

签名

医：师见意：口吃

(齿缺失

签)名:查检者: 身高 外 厘科 米重体千克 师意医：见面部

皮 肤颈部

脊柱

肢四关节

签:

名其 他检者查:血 压/ K p( /amm H) 医师意g:

见育状况发心脏及管血

内 科呼吸系 统经神精及神 系统 腹肝部官 器 脾 他 医师其见：意 有无 传 染 医师签名： 病名签：厘 米 质 性厘 米性 质 肾签：名

胸 部透 视