硬膜下血肿护理查房 (2)。

硬膜下血肿护理查房十一病区 2012.06.18

定义硬膜下血肿是指出血集聚在硬膜下隙。 是常见的颅内血肿之一。 可分为急性、亚急性及 慢性三种。

病因 硬膜下血肿与颅脑外伤有密切的关系，特 别是急性和亚急性硬膜下血肿，多在伤后数 小时或数日出现临床症状。 慢性硬膜下血肿常在伤后两周以上出现症状。 部分病人无明显外伤史，部分病例可因剧烈 咳嗽，血管本身缺陷，凝血过程障碍引起。

临床表现 硬膜下血肿临床表现以颅内压增高为主，如 头痛、呕吐、视乳头水肿，意识障碍等。 年龄不同的硬膜下血肿病人，其临床表现可 各有特点。青壮年由于血肿的压迫，使脑静 脉回流发生障碍，引起脑水肿，产生颅高压 症状。而老年患者，因脑萎缩颅脑间隙相对 增大，颅高压症状相对较轻。动脉硬化患者， 容易出现神经及精神症状。

治疗 硬膜下血肿的治疗主要是消除血肿，摘除 囊壁，以利于受压脑组织复位。 因此手术愈早脑组织受压愈轻，脑功能恢 复则愈快，因而，早期诊断硬膜下血肿至 关重要。

病程介绍患者徐友丰，男，74岁，主诉：头痛、头晕 一月伴右侧肢体乏力3天。于2012年07月 06日12时收住入院。于2012年07月09日上 午在全身麻醉下行钻颅血肿引流术。

四史现病史：患者一个月前在家不慎摔倒致头部受伤，当时出 现轻微头痛，头晕，无恶心呕吐不伴肢体乏力，后回家休 息未予特殊治疗。3天前患者因头痛头晕加重不慎再次摔 倒，在当地予抗炎，补液等对症处理未有明显好转，近3 天来头痛头晕进行性加重，伴右侧肢体乏力，行走费劲。 随被家人送至建湖县第二人民医院急症查头颅CT示：右 侧颞部硬膜下血肿。予止血，补液等处理，现为进一步检 查治疗，遂来我院，急症复查颅脑CT示：左侧额颞顶部 硬膜下血肿，右侧额部硬膜下积液，拟以“左侧额颞顶部 亚急性硬膜下血肿”收入住院。病程中无昏迷，无畏寒发 热，无胸闷气促，无呼吸困难，无腹痛腹泻，右侧肢体肌 力下降，无四肢抽搐，无呕吐及黑便。自发病来，饮食睡 眠一般，大小便正常。

四史既往史：既往有“慢支，肺气肿”病史十 余年，多次在我院及当地医院治疗，有 “高血压”病史3年余，自行服药治疗，血 压控制不详。否认“冠心病，糖尿病”等 慢性病史；否认“伤寒，肝炎，结核”等 传染病史；否认“青霉素、磺胺类、喹诺 酮类”等药物及食物过敏史；否认手术史， 否认其他重大外伤史；否认既往输血史； 预防接种随社会进行。

四史个人史：生于原籍，否认长期外地居住史， 否认疫区居留史，否认特殊化学品及放射

性接触史，否认饮酒吸烟等其他嗜好。

四史家族史：否认有“糖尿病，血友病”等家族 性，遗传性疾病史。配偶、子女均体健。

五方面 饮食：以米面为主 睡眠：佳 排泄：大小便正常 自理能力：生活自理 健康意识：差

六心理社会 精神状态：神志清，精神萎靡 对疾病的认识：缺乏疾病的相关知识 心理状态：焦虑 性格与交往：希望与更多人交往 家庭状况：家庭和睦 经济状况：无担忧

体格检查T:36.1℃ P:64次/分 R:20次/分 BP:159/73mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，平车推入病房，表情痛苦，神志清楚，查体合 作，正力型体形。 皮肤黏膜：全身皮肤及黏膜无发绀 、黄染、苍白，无皮疹。 毛发状况：正常，皮肤湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，未见蜘蛛痣。 淋巴结：全身淋巴结未触及肿大。 头部：头颅：无畸形。 眼：眼睑无青紫，眼球无凸出及凹陷出，睑结膜未见充血，结膜正常，角 膜透明，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm,对光反射及 调节反射均正常。耳：耳廓未见畸形，外耳道通畅，未见分泌物。 鼻：鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，无分泌物，未见鼻翼煽动。 口腔：口唇红润，齿龈正常。 颈部：颈软，无抵抗性，气管居中，颈静脉正常，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉 搏动正常，甲状腺未触及肿大。

体格检查胸部：胸廓正常，呼吸节律规则，肋间隙正常，胸壁未见静 脉曲张，无结节及肿块，无胸骨叩痛。双乳对称，未触及 包块。肺：视诊：呈胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间 隙未见明显异常。触诊：胸壁无压痛，未触及骨擦感，未 触及皮下捻发感。叩诊：双肺叩诊呈清音。听诊：双肺呼 吸音清，双肺未闻及 明显干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦 音。心：视诊：心前区无隆起，未见异常心尖搏动，心尖 搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1cm,心前区未见异常 搏动。触诊：心尖搏动正常，未触及震感，无心包摩擦感。 叩诊：心界正常。听诊：心率：64次/分，律齐，心音有 力，各膜瓣区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。 大动脉及血管：周围血管征阴性。

体格检查 腹部：视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。全腹未见腹部静脉曲 张、手术瘢痕、疝、腹纹、脐正常，腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软， 未见液波震荡，无震水声，未触及腹部肿块。无腹部压痛，无反跳痛， 无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及，无压痛，Murphy征 阴性。脾脏肋下未触及。肾未触及。叩诊：肝浊音界存在，移动性浊 音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，未闻

及腹 部血管杂音。 肛门、直肠和外生殖器：阴毛分布正常，外生殖器发育正常。肛门： 无外痔，无肛裂，肛瘘。 脊柱四肢：脊柱正常生理弯曲，四肢活动未见明显受限，无畸形，关 节无红肿，皮温正常，未见杵状指、趾，双下肢无水肿。 神经系统：腹壁反射正常，双侧肱二头肌腱，跟腱，肱三头肌腱，膝 腱反射正常，右侧肢体肌力3级，右侧肌体肌张力不亢进，左侧肢体 正常，双侧Babinski征，Chaddock征，Hoffman征，布鲁金斯基征， 克匿格征阴性。

专科检查 神志清醒，精神萎靡。头颅大小形态正常， 双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm,对光反 射灵敏。鼻孔及耳道无流血，口角无歪斜， 唇红。四肢无肿胀及畸形，左侧肢体活动 自如。右侧肢体肌力3级，右侧肢体张力不 亢进。生理反射存在，病理反射未引出。