核技术应用环境影响登记表(范本)

附件：

核技术应用项目 环境影响登记表

项目名称 填表人 项目联系人 填报单位全名称

填报单位公章

国家环境保护总局监制

填 表 说 明

1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。

2.凡生产、销售、使用III类射线装置，类放射源的核技术应用项目，均填报本表。

销售、使用V

一、项目概况

二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况）

图 1

图 2

三、放射源

注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。

四、射线装置

五、废弃物

注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/l，固体为mg/kg，气态为

3

mg/m,年排放总量用kg。

2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度(Bq/l,或Bq/kg，或

3

Bq/m)，年排放总量分别用Bq和kg。

六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）

监测计划和拟采取的污染防治措施(包括辐射安全与防护措施) 1、成立辐射防护小组(见申请书) ,分工负责，职责明确。 2、放射工作人员均持证上岗，并定期参加院内外的培训。 3、检查人员在检查时佩带个人剂量监测计，并按时送检。无隔离室时能按要求穿戴防护 用品。 4、被检查者在检查时需戴防护用品。尽量劝告陪同人员及公众远离检查室。 5、各检查室均设置当心电离辐射警告牌及安全室灯。 6、检查室在醒目地方张贴孕妇禁止检查标志。 7、正确使用与掌握射线照射。 8、各类 X 线透视及照片的最高照射条件应在安全使用范围之内，对转让或修复后的旧机 器，必须要求达到防护标准才能使用。 9、按月做好射线剂量报警仪及辐射环境巡诊仪的监测与台帐的建立。 10、定期请有资质的单位对机房周围环境的辐射水平状况进行监测评价。 11、各机房通过墙体、观察窗和防护门屏蔽 X 射线。 12、建立放射事故应急处置方案。

七、审批环保部门审批意见：

经办人签字

单位盖章 年 月 日