《AECOPD诊治中国专家共识》座谈会——糖皮质激素在AECOPD治疗中(2)

施毅教授：谈谈激素选择。尽管以激素为主的非特异性抗炎治疗在ＡＥＣ（）ＰＤ的循证医学研究有待于加强，但是多数反复喘息加重气管炎型患者激素反应是肯定的。由于其合并感染、高龄等不同于哮喘的原因，必须在避免激素不良反应前提下有限使用。这些限制决定了激素选用原则：作用迅速、全身不良反应小、气管一支气管沉积量大且留置时间长、局部抗炎效果好、给药方便且经济适用是理想条件。全身激素中泼尼松龙、琥珀酸氢化可的松、甲泼尼松龙（甲基强的松龙）均可用于全身给药；雾化吸人剂中目前只有布地奈德雾化液（普米克令舒）符合这些要求。其药理学上适当的水溶性保证其在气道黏液层含量，其较高脂溶性有助于迅速通过气道上皮细胞膜，与胞浆激素受体结合进入胞核，启动受体反应原件相关炎症蛋白转录机制，抑制炎症因子产生；同时在上皮细胞内可以发生酯化作用而存储，延长作用时间。另外布地奈德还可以通过非经典途径直接经膜受体进入细胞。因此具有迅速、持久强效的局部抗炎效果。必须指出，地塞米松针剂因其吸入给药局部沉积量很低，抗炎效果差，不可用于雾化吸人。而二丙酸倍氯米松、曲安奈德没有雾化液，不

适于ＡＥＣ（）ＰＤ患者。

王京岚教授（中国医学科学院北京协和医院ＩＣＵ）：关于ＡＥＣＯＰＤ患者具体激素给药途径的选择依据尚缺乏ＲＣＴ研究支持。正如黄绍光教授提到，有文献建议把酸中毒作为全身给药时机。临床上还应当考虑下列因素：患者神志清楚、能够进食且无明显胃肠反应、喘息症状明湿但一般情况尚町、有二氧化碳潴留但无酸血症（ｐＨ值在正常范围）、呼吸急促不能配合雾化吸入治疗，或者不耐受雾化吸入等应考虑ｕ服激素；神智障碍、胃肠反应明显甚至

万方数据

急性胃黏膜病变、双肺喘呜音显著或呈“寂静肺”、血气分析呈明显酸血症（重度呼吸性酸中毒或呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒）、有其他机械通气或入住ＩＣＵ指证等应当给予静脉注射激素。如甲强龙

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ｍｇ．１次／ｄ或２次／ｄ．哮鸣音明显且持续还可加量。阎锡新教授：临床上许多患者在ＡＥＣ（）ＰＤ住

院初期接受了全身激素与雾化吸入联合治疗，有些患者虽然没有长期医嘱定期给予全身激素，但在喘息加重时值班医师可能随机给予静脉激素治疗。请大家谈谈联合激素治疗的必要性及全身用药与吸入治疗的切换时机。

施毅教授：如上所述，虽然（；（）Ｉ．Ｄ全球策略提出全身激素治疗有益于ＡＥＣ（）ＰＤ患者，但某些轻、中度患者可能未必需要口服激素，特别是喘鸣音不明显的ＰＰ型肺气肿加重期门诊治疗者。重度患者常常需要静脉使用激素，待病情好转改用雾化吸入，亦可从开始就联合应用；病情进一步稳定，特别是２周左右时改为定量吸人激素。当然，决定激素给药途径不只是单纯看血气分析，但通常血ｐＨ值无疑是ＡＥＣ（）ＰＤ患者的综合体现，其影响因素包括气

流阻塞程度、呼吸肌衰竭程度、疾病进展与时程，甚

至心脏、循环功能等。

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ＡＥＣＯＰＤ激素治疗注意事项

阎锡新教授：看来大家对激素治疗ＡＥＣ（）ＰＩ）

给予了充分肯定。但许多患者存在激素应用反指证。如糖尿病、严重高血压、消化性溃疡病，甚至ＡＥＣ（）ＰＤ本身并发的严重急性胃黏膜病变。对这些ＡＥＣ（）ＰＤ特殊情况激素使用的ＲＣＴ报告更少。应用全身激素难以避免诱发感染，大家有哪些建议？

顾字彤教授（上海复旦大学附属中山医院呼吸内科，上海市呼吸病研究所）：原则上ＡＥＣ（）ＰＤ激素应用依病情为据。重症患者需要全身给药，否则因吸气流速低、不能屏气等因素难以吸入下呼吸道，而且即使能够吸入，吸入剂量可能也不足以迅速降低全身炎症反应。因此，初期全身联合吸入是必要的。至于给药剂量，应个体化，除厂病情严重程度之外，还应结合临床表现及感染状态。比如明确的严重气道感染，特别是合并肺实质感染，全身激素用药应该尽量缩短时程，而反复喘息发作的ＢＢ型肺气肿加重期，特别是存在气道高反应性患者可能要参考哮喘激素用量，包括静脉与吸入联合给药；当然，有上述激素应用反指证者，应同时控制合并症，并适当减少全身激素朋量，尽快过渡为较大剂量的吸人激素。而且有几项研究显示６～８ｍｇ布地奈德雾化液吸人与４０ｍｇ泼尼松有等同气道抗炎效果。

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施毅教授：关于激素不良反应。除了血糖升高外，全身激素长期使用会诱发感染。大家知道，ＣＯＰＤ本身就是侵袭性曲霉菌肺炎的易患因素之一，同时也是呼吸道铜绿假单胞菌感染与定植的诱因。因此，必需注意激素使用在ＡＥＣＯＰＤ患者明显不同于哮喘患者。另外，较长期大量吸人激素会诱发口咽部真菌感染，必须加强口腔护理，防止口腔念珠菌感染发展为下呼吸道感染。

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其他问题

宋元林教授（上海复旦大学附属中山医院呼吸

内科）：同意大家的建议。既然ＡＥＣＯＰＤ是全身及气道的严重炎症，而激素治疗是抗菌治疗之外的重要措施，是否可以提出“炎症控制窗”概念并制定相应标准指导激素治疗？相信将来在明确炎症标志物的条件下，能够鉴别气道炎症归因于感染还是非特异性炎症，这将为抗菌药物与激素使用提供依据；另外，必须强调，皮质激素进入肺内的量与症状控制明显相关，因此ＡＥＣ（）ＰＤ同时或先期吸人速效支气管扩张剂对提高激素肺沉积量非常重要；同时，由于

ＰＭ２．５表面携带的ＳＯ。等有害物质易于溶解于人

类气道上皮黏液层构成较长时问损害，特别是气道纤毛功能不全的Ｃ｛）ＰＤ患者，因此应加强其间对Ｃ（）ＰＤ患者气道抗炎治疗。另外，未来ＣＯＰＤ的治疗除了疗效分析，还需要注意成本一效益分析。

施毅教授：最后，谈谈吸人激素的方法与效果。吸入给药的优势是药物直接到达气道，而气道沉积量是疗效的保障。雾化吸人时驱动气源的流量应为

６～８Ｌ／ｍｉｎ，否则雾滴达不到３～５”ｍ，难以进入支

气管。由于超声雾化过程的加热效果会降解布地奈德，因此后者不可以超声雾化。基层医院仍有使用ａ一糜蛋白酶雾化，甚至茶碱类雾化给药，均缺乏研究依据。

温励志（山西省阳煤集团总医院呼吸内科）：首先，ＡＥＣ（）ＰＤ患者应用射流（氧气或气泵为动力）雾化吸入激素简单方便，而布地奈德混悬液是目前ＦＤＡ批准的惟一吸人性药物。重度患者须短时间内（３～５ｄ）全身应用激素，一旦病情改善，改为雾化吸入布地奈德（１周左右），至出院前过渡为定量吸入激素与其他支气管扩张剂联合制剂。其次，任何诱因导致的ＡＥＣ｛）ＰＤ均有激素治疗指证，但对糖

尿病、高血压、活动性消化道溃疡病、癫痫等全身应用激素相对禁忌证，应以雾化吸人激素为宜；而病情

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较重时（如肺性脑病）吸入激素效果有限，应全身给药；喘气症状好转后再加用吸入激素。另外，只要掌握激素的使用原则，短期全身使用激素导致真菌感染的可能性很小。长期吸入激素只要改善全身状况，注意用药后及时深漱口３次，绝大多数可以避免局部真菌感染和咽痛、声音嘶哑等并发症，但应该注意观察随访并及时处理，防止发展为下呼吸道真菌感染。

６小结

研究显示各种程度的ＡＥＣ（）ＰＤ激素治疗均能获益，但是要注意给药途径和疗程。轻、中度患者首选口服给药，剂量为泼尼松片３０～４０ｍｇ／ｄ，疗程最

长１０～１４ｄ；重症患 …… 此处隐藏：2075字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……