《AECOPD诊治中国专家共识》座谈会——糖皮质激素在AECOPD治疗中

国际呼吸杂志２０１３年４月第３３卷第８期ＩｎｔＪＲｅｓｐｉｒ，Ａｐｒｉｌ２０１３，Ｖ０１．３３，Ｎｏ．８

．诊疗方案．

《ＡＥＣＯＰＤ诊治中国专家共识》座谈会

——糖皮质激素在ＡＥＣＯＰＤ治疗中的应用

慢性阻塞性肺疾病急性加重（ＡＥＣＯＰＤ）诊治专家组

编者按：本刊２０１３年３月发表了“《ＡＥＣＯＰＤ诊治中国专家共识》座谈会”，就ＡＥＣＯＰＤ诊疗

原则与抗茵药物使用进行了深入讨论，受到读者欢迎。２０１３年３月７—９日专家组在广西南宁召开

了糖皮质激素在ＡＥＣＯＰＤ治疗中的应用专题座谈会。会议由白春学教授与蔡柏蔷教授主持，纪要如下。

白春学教授（上海复旦大学附属中山医院呼吸内科，上海市呼吸病研究所）：近年来研究逐渐认识到ＣＯＰＤ不只是气道炎症，而且伴随全身炎症反应，特别是在急性加重期可能存在除感染外的复杂炎症过程。这为糖皮质激素（以下简称激素）治疗奠定了理论基础。但是，ＣＯＰＤ毕竟有别于哮喘，激素应用剂量与时机、疗程均存在较大争议。为此，本刊邀请《ＡＥＣＯＰＤ诊治中国专家共识》（简称《专家共识》）部分专家以《专家共识》为基础，就ＡＥＣＯＰＤ激素治疗问题展开讨论。请大家充分讨论对相关指南的理解与个人经验，供同道参考。

１

者建议全身应用激素１０～１４ｄ，首先推荐３０～

４０

ｍｇ泼尼松口服，亦可雾化吸入代替全身用药。

同时显示激素治疗加快改善喘息症状和肺功能恢复；但同时指出延长全身激素治疗并不能进一步使患者获益，甚至增加激素不良反应。由此看来，ＡＥＣＯＰＤ激素应用不同于哮喘发作，应当有限制地使用。

阎锡新教授（河北医科大学第二医院呼吸内科，河北省呼吸疾病研究所）：同意钟小宁教授的观点。就像ＣＯＰＤ不同于哮喘一样，ＡＥＣＯＰＤ无论从诱因还是肺内外炎症反应过程、急性加重恢复时问与程度均有别于哮喘急性发作。比如绝大多数哮喘发作与嗜酸粒细胞介导的变态反应性炎症密切相关，大量激素治疗不可或缺而且效果显著，除了少数难治性哮喘外多数在短期可以过渡为吸人治疗。而ＡＥＣＯＰＤ诱因多以感染为主，伴随着某种程度的嗜酸粒细胞介导性炎症，而且气流阻塞的难以近期逆转、不能完全逆转等特点难以决定激素使用疗程，同时ＡＥＣＯＰＤ几乎均为老年患者（有报道平均年龄６８岁），长期全身用药的不良反应难以避免。因此规范激素治疗非常重要。另外，正如ＣＯＰＤ有不同表型，ＡＥＣＯＰＤ可能需要结合每次加重的诱因、高分辨率ＣＴ表现、气道喘鸣音和既往激素治疗反应、其他基础疾病等情况个体化处理。并非每例患者均给予１０～１４ｄ口服激素治疗。

２

ＡＥＣＯＰＤ激素治疗理论基础

应可净教授（浙江大学医学院附属邵逸夫医院

呼吸内科）：从２０１２年至２０１３年ＧＯＬＤ对ＣＯＰＤ定义可以看出，持续性气道炎症伴随疾病整个过程。稳定期以中性粒细胞和巨噬细胞为主导，急性加重期嗜酸粒细胞参与炎症反应。其中气道黏膜水肿、呼吸道分泌物滞留及平滑肌痉挛共同构成加重期气流受限可逆部分的病理基础。同时，研究证实ＡＥＣ（）ＰＤ气道黏膜活检或肺泡灌洗液中许多炎症因子明显增加，而激素干预能遏制上述炎症介质。ＡＥＣＯＰＤ包括了感染诱发的急性炎症与非特异性炎症参与的炎症反应过程，特别是反复喘息发作的患者。因此，理论上，许多ＡＥＣＯＰＤ患者适当的激素治疗是必要的。

钟小宁教授（广西医科大学第一医院呼吸内科）：受哮喘炎症机制阐释的启发，近年来对ＡＥＣＯＰＤ炎症干预研究迅速增加。２０１１年和２０１３年的ＧＯＬＤ结合许多ＲＣＴ研究指出：ＡＥＣＯＰＤ患

ＡＥＣＯＰＤ激素治疗个体化概念

白春学教授：任何ＣＯＰＤ指南主要是为社区医

师提供更大限度的遵循，为医学中心专家提供参考。我们应该基于指南，高于指南，提供研究证据供将来修改指南参考。ＡＥＣＯＰＤ个体差异很大，迄今的国

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３—４３６Ｘ．２０１３．００８．００１通信作者：阎锡新，Ｅｍａｉｌ：ｙａｎｘｉｘｉｎ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ＣＯＲＩ

外研究尚缺乏针对不同表型选择性用药的对照研究。这就需要专家提出针对性治疗建议：哪些需要

万方数据

同际呼吸杂志２０１３年４月第３３卷第８期ＩｎｔＪＲｅｓｐｉｒ，Ａｐｒｉｌ２０１３．Ｖ０１．３３，Ｎｏ．８

全身应用激素，哪些联合用药以及疗程等。

应口ｒ净教授：激素治疗对大多数ＡＥＣ｛）ＰＤ有益，但是可能对非感染性气道炎症效果更明显。美国“九一一’’事件参加救助的消防队员达１．１万人之多，通过对有气流阻塞、肺功能变化且有某种程度咳嗽、胸闷症状的人群研究发现：吸入布地奈德雾化液能够改善用力肺活量、减少一秒用力呼气容积下降幅度，同时明显改善患者咳嗽、喘息症状。提示无论是突发事件还是较长时间环境有害物质吸入均可导致气道损伤，而吸入激素治疗有效。２０１３年２月我国华北地区为主的灰霾天气对ＣＯＰＩ）患者气流阻塞加重会有影响，初步评估部分医院ＣＯＰＤ门诊及住院患者数同比增加。由于环境因素导致ＡＥＣ（）ＰＤ吸入激素治疗可能比抗菌药物更为重要。

黄绍光教授（上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸内科）：临床上对ＡＥＣ（）ＰＤ患者，无论是全身给药剂量，还是给药途径都需要结合患者病情。病情危重无法口服。只能静脉给药，如果喘息明显，剂量会超过相当于３０～４０ｍｇ泼尼松剂量。全身用药时间经验七以喘鸣音基本消失，可以过渡到雾化吸人为止。国外ＲＣＴ研究虽然设计严谨，但是部分患者未必需要按照设定的给药方法处理．只是不如此就违反ＲＣＴ规则。这也是临床科研的无奈之处。

施毅教授（南京军区南京总医院呼吸内科）：除了典型的ＡＥＣ（）ＰＤ之外，临床许多患者Ｃ（）ＰＤ病史不明确，患者甚至从来没有意识到自己有呼吸道慢性炎症，但在感染、环境中理化物质刺激、手术气管插管等诱因作用下显示出气道炎症与气流阻塞。这时追问病史才发现既往吸烟史、某种程度的感冒后咳嗽延迟、晨起吐痰等ＣＯＰＤ证据。需要引起高度关注的是，这种情况接受气管插管进行上腹部或一ｔ２，胸大手术可能是对围手术期肺功能的严峻挑战，特别是高龄患者进行手术时。为此，从降低围手术期呼吸衰竭并发症角度，必须建立常规术前筛查制度，包括肺功能检测、病史与生活史详细询问（如吸烟史）、严格体检（桶状胸）等。对于有气道炎症证据患者或者“健康”高龄手术患者，进行常规气道抗炎治疗。主要措施包括术前１个月戒烟，围手术期进行咳嗽与深呼吸锻炼，更重要的是雾化吸入激素（如布地奈德）降低气道炎症，防止呼吸衰竭。必要时术后联合速效ｔ３：受体激动剂（如沙丁胺醇雾化液）、速效Ｍ受体阻滞剂（如溴化异丙托品）、较大剂量化痰药物（如盐酸氨溴索）等。应用至气流阻塞消失。

李秀清教授（北京大学第一附属医院呼吸内科）：除了上述治疗措施外，新型药物与给药途径的

万方数据

更新也在改变治疗理念与策略。以往急诊救治ＡＥＣ（）ＰＤ患者首先静脉给予较大剂量激素，如甲强

龙８０ｍｇ，然后再吸入短效支气管扩张剂，通常数小

时喘息好转后再转入呼吸病房，如果病情继续加重可能转入重症监护病房（ＩＣＵ）或急诊抢救室给予辅助机械通气治疗。但是许多患者在高碳酸血症状态下给 …… 此处隐藏：2543字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……