2009年_NCCN乳腺癌临床实践指南_中国版_重点内容解读(2)

来源：网络收集时间：2026-02-08

导读：其他可选药物,如环磷酰胺、氨甲蝶呤、顺铂、卡铂、鬼臼乙叉甙(口服)(2B类证据)、长春花碱、氟脲嘧啶持续静滴、伊沙匹� � 优先考虑与贝伐单克隆抗体联合使用的药物为紫杉醇。优先考虑使用的联合方案 (1)CAF/FAC(氟

其他可选药物,如环磷酰胺、氨甲蝶呤、顺铂、卡铂、鬼臼乙叉甙(口服)(2B类证据)、长春花碱、氟脲嘧啶持续静滴、伊沙匹隆。

优先考虑与贝伐单克隆抗体联合使用的药物为紫杉醇。

优先考虑使用的联合方案　(1)CAF/FAC(氟脲嘧啶+多柔比星+环磷酰胺)、FEC(氟脲嘧啶+表柔比星+环磷酰胺)、AC(多柔比星+环磷酰胺)、EC(表柔比星+环磷酰胺);(2)AT(多柔比星+多西他赛,多柔比星+紫杉醇);(3)CMF(环磷酰胺+氨甲喋呤+氟脲嘧啶);(4)XT(多西他赛+卡培他滨);(5)GT(吉西他滨+紫杉醇)。

其他联合方案为伊沙匹隆(2A证据)+卡培他滨(2B证据)。

对HER22阳性转移性乳腺癌,优先考虑与曲妥株单克隆抗体联合使用的方案,如紫杉醇±卡铂、多西他赛、长春瑞滨、卡培他滨。

对曾用过曲妥株单克隆抗体的HER22阳性乳腺癌患者,优先考虑使用的药物为拉帕替尼+卡培他滨、曲妥株单克隆抗体+其他一线药物、曲妥株单克隆抗体+卡培他滨、曲妥株单克隆抗体+拉帕替尼(无细胞毒治疗)。

2.3.2　化疗方案选用原则:(1)辅助治疗仅用内分泌治疗而未用化疗的患者可以选择

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379 CMF或CAF/AC方案,不过临床上很少见到。(2)辅助治疗未用过蒽环类和紫杉类化疗的患者首选AT方案(蒽环类联合紫杉类),如CMF辅助治疗失败的患者;部分辅助治疗用过蒽环类和(或)紫杉类化疗,但临床未判定耐药和治疗失败的患者也可使用AT方案。(3)蒽环类辅助治疗失败的患者,可以选择的方案为XT和GT方案;紫杉类治疗失败的患者,目前尚无标准方案推荐,可以考虑的药物有卡培他滨、长春瑞滨、伊沙匹隆、吉西他滨和铂类(采取单药或联合化疗)。

2.4　内分泌药物及选择原则

对ER和PR阴性、、复发部位局限、疾病发展缓慢或患者年纪较大)对ER和PR,如果没有对内分泌治,(阿那曲唑、来曲唑)和甾体类芳香化酶灭活剂(依西美坦);2)氟维司群;(3)雌激素受体拮抗剂他莫昔芬或托瑞米芬;(4)孕激素,如醋酸甲地孕酮、甲羟孕酮;(5)氟甲睾酮;(6)炔雌醇。选择原则:(1)一般不重复使用辅助治疗或一线治疗用过的药物;(2)他莫昔芬辅助治疗失败的患者首选芳香化酶抑制剂;(3)芳香化酶抑制剂治疗失败可选孕激素(醋酸甲地孕酮、甲羟孕酮)或氟维司群;(4)既往未用抗雌激素治疗者,仍可使用他莫昔芬或托瑞米芬;(5)ER阳性的绝经前患者可采取卵巢功能抑制治疗,随后遵循绝经后妇女内分泌治疗指南。

2.5　双磷酸盐的使用

晚期乳腺癌,如果有骨转移,一般要加用双磷酸盐类药。新版指南建议在使用双膦酸盐之前测量骨密度的基线水平,并定期重复检查。不推荐使用雌激素、孕激素或者选择性雌激素受体调节剂治疗乳腺癌妇女的骨质疏松或骨量减少。通常认为使用双膦酸盐是较理想的增加骨密度的方法。目前的临床试验支持使用至多2年双膦酸盐。延长其治疗时间可能增加获益,但是尚未经临床试验证实。使用双膦酸盐治疗的妇女在开始治疗前需先行牙科检查及预防性牙科治疗,且应补充钙剂(每天1200～1500mg)与维生素D(每天400～800U)。

2.6　MBC的治疗原则与指南

2.6.1　局部复发:(1)如果初始治疗是肿块切除+放射治疗,局部复发后,可做乳房切除,假若既往未做,则可做Ⅰ或Ⅱ级水平的腋窝解剖,然后行全身治疗;(2)如果初始治疗为乳房切除和放射治疗,局部复发后,可考虑手术切除,然后做全身治疗;(3)如果初始治疗为乳房切除,既往未做放射治疗,局部复发后,可考虑手术切除+胸壁和内乳区淋巴结放射治疗,然后行全身治疗。

2.6.2　全身转移:如果有骨转移,加用双磷酸盐类药。

(1)ER阳性和(或)PR阳性、HER22阴性,ER阳性和(或)PR阳性、HER22阳性者

①对1年内曾用内分泌治疗的患者,如果其处于绝经前期,则行卵巢切除或抑制,并加用内分泌治疗;如果其处于绝经期,则考虑内分泌治疗直至肿瘤进展或出现不能耐受的毒性;如果出现内脏危象,则考虑初始化疗。

②对1年内未用内分泌治疗的患者,如果其处于绝经前期,则行卵巢切除或抑制,并加用内分泌治疗或者抗雌激素治疗;如果其处于绝经期,则用芳香化酶抑制剂或抗雌激素治

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380 疗;如果出现内脏危象,考虑初始化疗。

(2)ER和PR阴性或ER阳性和(或)PR阳性但内分泌治疗抗拒、HER22阴性者①对仅有骨或软组织转移或无症状内脏转移、并未对内分泌治疗产生抗拒的患者,可考虑试验性内分泌治疗或化疗;②对有症状内脏转移者,则行化疗。

如果连用3种方案无效或ECOG评分≥3,终止化疗,给予姑息治疗。

(3)ER和PR阴性或ER和(或)PR阳性但内分泌治疗抗拒、HER22阳性者

①对仅有骨或软组织转移或无症状内脏转移者,,可考虑试验性内分泌治疗。

②对有症状内脏转移者,用曲妥珠单克隆抗体、紫杉类和曲妥珠单克隆抗体,+;ECOG评分≥3,,3　其他

　　新指南在检查部分增加了建议高危的遗传性乳腺癌患者进行遗传学咨询。另外,特别说明,如对切除是否充分存有疑问时,所有患者都应在切除术后接受乳腺X线摄片。专家组并不推荐在评估局部晚期疾病时常规使用PET或PET/CT扫描,除非其他分期方法的结果模棱两可或存有疑问。即便如此,专家组仍认为对可疑部位的活检更可能提供有用的信息。PET/CT扫描并不适用于临床Ⅰ、Ⅱ或可切除的Ⅲ期乳腺癌的分期。4　展望

乳腺癌是中国妇女常见的恶性肿瘤,其发病率逐年上升。然而,在中国,对乳腺癌的诊治尚有诸多不规范之处,这些因素制约了中国乳腺癌诊治水平的提高。2009年版cNCCN指南的发表,无疑对中国医师更好地开展临床诊治及研究工作大有裨益。

随着乳腺癌基础和临床研究的深入,每年都会发表大量随机分组Ⅲ期临床试验结果。这些新的循证医学证据将会反映在各种指南,包括cNCCN指南和共识中,从而将不断完善、改进甚至改变现有的临床实践。

【关键词】　乳腺肿瘤;临床实践指南

【中图法分类号】　R737.9　　　【文献标识码】　A

(收稿日期:2009205205)

(本文编辑:张毅)

(中国版)重点内容解读[J/CD].中华乳腺病杂志:电子徐兵河.2009年《NCCN乳腺癌临床实践指南》

版,2009,3(4):375-380.

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