2009年_NCCN乳腺癌临床实践指南_中国版_重点内容解读

2009年_NCCN乳腺癌临床实践指南_中国版_重点内容解读

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专家论坛

2009年《NCCN乳腺癌临床实践指南》(中国版)

重点内容解读徐兵河

　　为了规范、指导乳腺癌的治疗,台了不少乳腺癌指南、,、最权威的只乳腺癌临床实践指南》和《ASCO临,也有着重点和差异。另外,一些国家依据国,结合本国具体情况,也制订了各自的治疗指南,如中国乳腺癌专家组通过与美国NCCN指南专家组充分讨论,并结合中国具体国情,制订并颁布了2009年

(中国版)(简称cNCCN指南)。本文结合重点更新内容,对《NCCN乳腺癌临床实践指南》

新版指南进行解读和讨论。

1　可手术乳腺癌

1.1　辅助靶向药物治疗

基于HERA(HerceptinAdjuvant)、NSABPB231(NationalSurgicalAdjuvantBreastandBowelProjecttrialB231)、N9831(NorthCentralCancerTreatmentGroup)和BCIRG006(Breastcancerinternationalresearchgroup006)临床试验结果,2009年版cNCCN指南继续强调了人类表皮因子受体2(HER22)状态在辅助治疗选择上的重要作用。对HER22阳性的患者,在术后辅助治疗上,应考虑选择含曲妥珠单克隆抗体的联合方案。

然而,与2008年版相比,2009年版增加了以下内容:(1)对原发肿瘤大小为0.6～1.0cm且中低分化或伴不良预后因素的患者,考虑全身辅助治疗±曲妥珠单克隆抗体,但需要指出的是,这是3类证据。(2)肿瘤分期T1a和T1b、淋巴结阴性的患者即使HER22扩增或过表达,预后也通常较好。这是一组尚无随机试验研究的乳腺癌人群。这组患者是否使用曲妥珠单克隆抗体治疗必须要综合考虑曲妥珠单克隆抗体的毒副作用,例如心脏毒性以及尚未确定的治疗带来的预期益处。(3)如果HER22阳性,完成至多1年的曲妥珠单克隆抗体治疗(1类)。如果有指征,则曲妥株单克隆抗体可以与放射治疗或内分泌治疗同步使用。如果使用卡培他滨作为放射治疗增敏剂,可以同步使用曲妥珠单克隆抗体。如果需行新辅助化疗,则对HER22过表达患者应考虑采用含曲妥珠单克隆抗体的新辅助化疗至少9周。

1.2　辅助化疗

新指南对辅助化疗方案进行了分类,分为首选和其他。另外增加了一些方案,如AC(多柔比星+环磷酰胺)序贯多西他赛方案。

作者单位:100021　北京,中国医学科学院肿瘤医院内科

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376 新指南也增加了一些脚注:(1)淋巴结阳性的患者优先选用含蒽环类和紫杉类化疗方案。目前的临床研究尚不支持对淋巴结阴性患者选用含紫杉类的化疗方案。(2)抗癌药物的选择、剂量和应用以及相关毒性的处理很复杂。由于意料之中的毒性反应、个体差异、既往治疗和合并症的存在,有必要改变用药剂量和方案以及启用支持治疗。最佳地给予抗癌药物治疗需要一支在应用抗癌药物和处理相关毒性方面具有丰富经验的医疗团队。

1.3　辅助内分泌治疗

1.3.1　受体状况:对组织学类型良好的乳腺癌,如果ER和PR阴性,确受体状况,。

1.3.2　芳香化酶抑制剂(AI):NCCN(阿那曲唑、来曲唑、依西美坦)AI应是其所参加的。(2)他莫昔芬I。一些妇女在他莫昔芬治疗过程中闭经,但在停用他莫昔芬并开始AI治疗后有可能恢复卵巢功能。因此,临床上可以定期检测血浆雌二醇和促卵泡生成素(FSH)水平。如卵巢功能恢复,则应停用AI,改用他莫昔芬治疗,或在采取措施抑制卵巢功能后继续使用AI。根据这些观点,2009年版指南并不强调某一种AI在某种治疗策略中的特殊选择。

1.4　21个基因的RT2PCR检测

中方专家组认为,由于证据不足,且费用昂贵,21个基因的RT2PCR检测仅作为可选检测手段,不作为推荐。

1.5　辅助治疗原则与策略

乳腺癌术后是否需要辅助治疗要根据患者身体、肿瘤及拟用药物等情况综合考虑。首先,要考虑患者年龄、月经状况、血常规、重要器官功能、有无其他疾病等;其次,要考虑到肿瘤病理类型、分化程度、淋巴结状态、HER22及激素受体状况、有无脉管瘤栓等。根据以上情况进行判断,初步选择治疗手段,如化疗、内分泌治疗、靶向药物治疗,并要考虑这些药物或治疗手段给患者带来的受益及风险,尽量使受益大于风险。

根据2009年版cNCCN指南,早期乳腺癌辅助治疗的原则和策略如下。

1.5.1　激素受体阳性、HER22过表达乳腺癌患者的辅助治疗:HER22阳性指荧光原位杂交(fluorescenceinsituhybridization,FISH)或显色原位杂交(chromogenicinsituhybridization,CISH)检测阳性或免疫组织化学(IHC)检测HER22(7);免疫组织化学检测HER22(6)的患者应由FISH或CISH证实。

(1)pT1、pT2、pT3和pN0或pN1mi(腋窝淋巴结转移≤2mm)　①对肿瘤直径≤0.5cm或微浸润或肿瘤0.6～1.0cm但分化好者,如果没有淋巴结转移,一般不考虑辅助治疗,但如果病理报告为pN1mi者,则可考虑内分泌治疗;②对肿瘤直径为0.6～1.0cm,中(低)分化浸润性癌或有血管淋巴侵犯、高核分级、高组织学分级等不良预后因素的患者,应予辅助内分泌治疗±辅助化疗(1类证据)±曲妥株单克隆抗体(3类证据);③如果肿瘤直径>1cm,则辅助内分泌治疗+辅助化疗+曲妥珠单克隆抗体(1类证据);(2)淋巴结阳性(指1枚或多枚同侧腋窝淋巴结有1枚或多枚>2mm的转移灶),辅助内分泌治疗+辅助化疗+曲妥珠单克隆抗体(1类证据)。

有证据支持在绝经前的激素受体阳性乳腺癌患者中,利用手术或放射治疗进行卵巢切除

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377 的获益与单用CMF方案(环磷酰胺+甲氨喋呤+52氟脲嘧啶)相同。早期证据显示,卵巢抑制,如促黄体激素释放激素(LH2RH)激动剂或拮抗剂的益处与卵巢切除相同。卵巢切除或抑制联合内分泌治疗可能优于单用卵巢切除或抑制。在已接受过辅助化疗的绝经前患者中,卵巢切除或抑制的益处尚不确定。

以化疗和内分泌治疗进行辅助治疗时应按照先化疗后内分泌治疗的顺序进行。化疗和内分泌治疗带来的获益可相互叠加,但单纯由化疗带来的获益可能很小。是否在内分泌治疗基础上加用化疗应个体化考虑,尤其是对预后较好以及年龄≥60,因为她们加用化疗的益处更小。现有资料表明,。没有足够的资料支持70,。

1.5.2　激素受体阳性、HER22阴性指FISH或CISH2-(1)pT1、pT20pN1mi(腋窝淋巴结转移≤2mm)　①对肿瘤直径≤0.5cm或微0.6～1.0cm但分化好者,没有不良预后因素,如果无淋巴结转移,一般不考虑辅助治疗,但如果病理结果显示是pN1mi者,则可考虑内分泌治疗;②对肿瘤直径为0.6～1.0cm,中(低)分化浸润性癌或有血管淋巴侵犯、高核分级、高组织学分级等不良预后因素的患者,或肿瘤直径>1cm者,则考虑用RT2PCR方法检测21个基因(2B类检测)。如果未做21个基因检测,则选择辅助内分泌治疗±辅助化疗(1类证据);低复发分数(<18)者,给予辅助内分泌治疗(2B类证据);中复发分数(18～30)者,给予辅助内分泌治疗±辅助化疗(2B类证据);高复发分数(≥31)者,给予辅助内分泌治疗+辅助化疗(2B类证据)。(2)淋巴结阳性(指1枚或多枚同侧腋窝淋巴结有1枚或多枚>2mm的转移灶),辅助内分泌治疗+辅助化疗(1类证据)。

1.5.3　激素受体阴性、HER22阳性乳腺癌患者的辅助治疗:(1)pT1、pT2、pT3和pN0或pN1mi(腋窝淋巴结转移≤2mm)　①肿瘤直径≤0.5cm或微浸润,其中对pN0者不考虑内分泌治疗,对pN1mi者考虑化疗±曲妥株单克隆抗体(3类证据);②对肿瘤直径为0.6～1.0cm的患者,应考虑辅助化疗(1类证据)±曲妥株单克隆抗体(3类证据);③对肿瘤直径>1cm者,辅助化疗+曲妥株单克隆抗体(1类证据);(2)1枚或多 …… 此处隐藏：3607字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……