空白医师执业注册申请审核表(湖南省)

医师执业注册申请审核表

姓 名: 医 师 资 格 级别:

类别:

医师资格证书编码: 医师执业证书编码:

填表时间: 年 月 日

中华人民共和国卫生部监制

填 表 说 明

1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。

10、如填写内容较多，可另加附页。

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附：执业医师注册所需材料 1、2寸彩色照片2张； 2、身份证复印件1份；

3、由健康管理中心出具的健康体检表1份； 4、资格证原件、复印件1份； 5、聘书复印件1份；

6、医师资格考试成绩单原件； 7、授予医师资格审核表原件；

8、医师资格考试报名暨授予医师资格申请书原件。

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