《ACCAHAESC室性心律失常的处理与心脏性猝死的预防指南_2006》解

心血管病学进展2007年第28卷第2期　AdvCardiovascDis,March2007,Vol.28,No.

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《ACC/AHA/ESC室性心律失常的处理与

心脏性猝死的预防指南—2006》解读(一)

刘兴鹏　董建增　马长生

(首都医科大学附属北京安贞医院心内科/房颤中心,　北京　100029)　　室性心律失常(VA)的处理和心脏性猝死(SCD)的预防是心内科临床上极端重要的两个问题。对于前者,多数心内科医师常感较为棘手;而对于后者,则又常叹缺乏一部系统的指南加以遵循。在此背景下,2006年,全球三大心脏病学学会,即ACC/AHA/ESC联合美国心律学会(HRS)和欧洲心脏律(EHRA)共同制定了《)猝死的预防指南———”。1　VAVA有多种分类。

由于冠心病是SCD,而50%左右的冠心病首发表现即是SCD,,冠心病的。然而,有研,在二者之间并未发现?“指南”根据近年的,与急性冠状动脉(冠脉)事件,例如不稳定冠脉斑块和炎症反应等有关的危险因素(如C反应蛋白)更可能与SCD相关。

此外,来自流行病学研究的资料显示,具有以下危险因素的人群相对其他人群具有相对高的SCD风险:年龄35～80岁之间、高血压、左心室肥厚(心电图诊断或者心脏超声诊断均可)、室内传导异常(如左束支传导阻滞)、吸烟、肥胖、糖尿病、精神压力大、具有SCD遗传背景、少动的生活方式等。需要强调的是,剧烈运动是SCD一个重要危险因素(无论是否平时习惯进行剧烈运动),特别是对于那些平时极少从事剧烈运动者。

3　VA的临床评估3.1　病史和体格检查

“指南”根据临床表现、心电图特征和病因对VA进行

分别归类,无疑更为条理、系统和实用。这三种分类方法的主要内容包括:

(1)根据临床血流动力学状态分为血流动力学稳定的VA和不稳定的VA。前者包括完全无症状的VA和有轻微症状的VA(例如心悸)。后者则包括晕厥、近乎晕厥、SCD和心脏骤停。需要说明的是,这一分类方法能将一部分可能由严重低血压所导致的较为严重的症状(例如眩晕)归入了“近乎晕厥”的范畴。

(2)根据心电图表现分为非持续性(<30s)室性心动过速(室速)、持续性室速(持续时间>30s,或者虽然<30s,但因出现严重血流动力学障碍而需要紧急终止者)、束支折返型室速(通常见于心肌病患者,而且多呈左束支阻滞形态)、双向性室速(逐跳心搏的QRS额面电轴交替变化,多见于洋地黄中毒时和儿茶

详细的病史询问常能提供VA的诊断线索,特别

是以下几个方面:(1)是否有提示VA发作的三大常见症状,即心悸、近乎晕厥或晕厥;(2)是否有提示合并器质性心脏病的某些症状,特别是胸痛、呼吸困难等;(3)详尽的用药史(包括药物剂量);以及(4)有无SCD家族史。除非患者正处于VA发作中,或者并存某些器质性心脏病(例如心脏瓣膜病),否则体格检查通常并不能提供诊断VA的线索。3.2　无创检查手段

“指南”强调,结合病人的临床表现合理选择无创检查手段非常重要。主要建议包括:(1)静息12导联心电图:所有患者均应进行此项检查(I类建议)。在阅读心电图时,除观察有无长QT综合征、短QT综合征、Brugada综合征、致心律失常性右室心肌病等的特征性心电图改变外,还应当注意是否存在电解质异常、器质性心脏病、心脏除极异常(例如QRS时限增宽)等情况。(2)运动试验:主要适于以下三类患者或者情况下:①临床表现疑诊冠心病,同时合并室速的成年患

酚胺敏感性室速)、尖端扭转型室速、心室扑动(室扑)

和心室颤动(室颤)。其中,非持续性室速和持续性室速又进一步分为单形性室速(QRS形态一致)和多形性室速(QRS形态多变,RR间期在180～600ms之间)。这一VA分类方法最为重要,特别是确定室速是否为持续性对于决定进一步的临床处理策略至关重要。

(3)根据VA的病因进行分类。常见病因包括:慢

性冠状动脉性心脏病(冠心病)、心力衰竭、先天性心脏病、神经系统异常、结构“正常”的心脏、婴儿猝死综合征及心肌病等。2　SCD的高发人群

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者(I类建议);②已知或者疑诊室速系由运动所诱发

者,例如儿茶酚胺敏感性室速(I类建议);③对于已经确定VA系由运动所诱发者,在对治疗(药物或者消融)效果进行评价时(Ⅱa类建议)。(3)动态心电图:除包括常规的24～48h心电图外,还包括事件记录仪及置入式的长程心电记录装置。后者主要适于那些疑诊VA(特别是临床表现为晕厥),但发作频度却较少的患者。由于长程心电记录装置在我国应用尚不广泛,因此,应该充分发掘常规动态心电图所能提供的信息,除检测心律失常和评价治疗效果外,还应该观察有无QT间期或者ST段的动态改变、T波电交替(TWA)等(I类建议)。(4)其它心电图技术:主要包括TWA信号平均心电图(SAECG)和心率变异性(HRV“指南”建议,TWA,VA患者的危险分层),HRV均属Ⅱb5):①超声心动图:VA患者或者具有高VA检查(I类建议);②负荷超声心电图或者核素心肌灌注显像检查:主要适用于疑诊冠心病的VA患者,特别是无法进行普通运动试验时(I类建议)。其它一些检查手段,例如磁共振(MRI)或者计算机断层显像(CT)技术,虽然亦能够测定心室功能,而且还能提供是否存在室壁结构异常或者冠脉解剖的信息,但因价格昂贵等因素,指南的建议为Ⅱa类,主要用于超声心动图不能提供相关证据时。3.3　有创电生理(EP)检查

确诊或者疑诊VA患者是否有必要进行有创EP检查需要结合病因和临床表现进行具体分析。(1)对于冠心病患者,从期望获得VA诊断的角度出发,EP检查主要适用于那部分临床症状高度提示VA(例如心悸、晕厥)的陈旧心肌梗死患者(Ⅰ类建议);从危险分层的角度出发,主要适用于存在陈旧心肌梗死和非持续性室速,而且左室射血分数(LVEF)≤40%的患者(Ⅱa类建议)。此外,EP检查还是阐明冠心病患者宽QRS心动过速的电生理机制及进行导管消融术的必要组成部分。(2)对于心肌病患者,无论是扩张型心

假阳性。

4　VA治疗总论4.1　抗心律失常药物(AAD)

目前用于VA治疗和SCD预防的AAD有多种。然而,“指南”强调,除β阻滞剂外,其它现阶段常用的AAD均不宜作为一线治疗药物,包括胺碘酮和索它洛尔。循证医学的研究证实,β阻滞剂能够有效减少室性早搏、VA以及SCD的发生,,即使对于心力衰竭患者亦然,AAD“(SCD,而且长期应用。索它洛尔同样缺乏改善,而且其致心律失常作用(例如尖端扭转)相对较强。有研究显示,在接受索它洛尔治疗的VA患者中,有2%～4%的患者会出现VA恶化。

在AAD的具体选择方面,“指南”根据不同的临床情况给出了如下的治疗建议:(1)尚不具备ICD指征的室速患者,β受体阻滞剂是惟一的一线药物,只有当该药的剂量已达靶剂量或最大耐受量仍然无效时方可以考虑应用胺碘酮或索它洛尔。(2)已经置入ICD,但VA频繁发作并导致ICD频繁放电的患者,此种情况下可供选择的方案有两种,其一是索它洛尔,其二是胺碘酮和β阻滞剂联用;后者特别适用于合并严重左室功能障碍的患者。(3)已经置入ICD的患者,有频繁的伴有快速心室反应的房颤发作,并因此导致ICD的不适当识别与放电,首选AAD是β阻滞剂和(或)钙通道阻断剂。如果这两类药物无效、无法耐受或者存在用药禁忌,可以考虑应用胺碘酮。4.2　非抗心律失常类药物

在低血钾和(或)低血镁时应注意及时补充钾离子、镁离子。对于伴有左室功能障碍的患者,充分应用具有逆转左室重构作用的药物,例如血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂以及醛固酮拮抗剂等。这些药物可以通过逆转左室不良重构从而减少SCD的发生。此外,回顾性分析显示抗栓/抗血小板药物对于左室功能障碍患者亦有降低SC …… 此处隐藏：3579字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……