《苯磺酸氨氯地平临床应用中国专家建议书》(2)

OMHS研究的4年治疗期间，治疗持续性以苯磺酸氨氯地平最高(83%)，并且在统计学上显著高于其它降压药物[4]。在ALLHAT研究中，相对于氯噻酮和赖诺普利，不依从治疗的患者比例自始至终以苯磺酸氨氯地平最低(3-7%)[6]。较高的服药依从性和治疗持续性，以及强效、长效降压能力，与苯磺酸

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氨氯地平较高的血压控制达标率和循证证据优势有密切关系。
靶器官保护作用
抗动脉粥样硬化作用
苯磺酸氨氯地平能有效阻遏动脉粥样硬化早期病变的发生与进展。在PREVENT研究中，采用二维超声技术，观察苯磺酸氨氯地平与安慰剂治疗冠心病患者的颈总动脉内膜中层厚度(CCA-IMT)变化，发现苯磺酸氨氯地平组颈动脉CCA-IMT平均减少0.013mm，安慰剂组平均增加0.033mm，两组之间有非常显著差异(p=0.007)[16]。苯磺酸氨氯地平还是唯一采用血管腔内超声技术(IVUS)显示能有效阻遏和消退冠状动脉粥样斑块的降压药物。在CAMELOT/NORMALISE研究中，苯磺酸氨氯地平组未见粥样斑块体积有统计学意义的增加，与安慰剂组粥样斑块体积明显增加之间有显著性差异[17]。NORMALISE研究的亚组分析进一步揭示，整个治疗过程中收缩压严格控制在120mmHg以下的患者，冠状动脉粥样斑块体积甚至发生显著性消退(-4.6±2.6mm3,
p<0.001)[18]。平稳、持久、高质量的降压作用，抗氧化，改善动脉内皮功能，抑制血管平滑肌细胞增殖与游走，可能是苯磺酸氨氯地平能有效阻遏动脉粥样硬化病变进展的主要机制。
逆转左心室肥厚作用
苯磺酸氨氯地平能有效逆转高血压性左心室肥厚和改善心脏舒张功能。在ELVERA研究中，比较苯磺酸氨氯地平与赖诺普利对老年高血压患者超声心动图左心室重量指数以及舒张功能的影响，经过2年治疗，苯磺酸氨氯地平组显著降低左心室重量指数21.8%，明显改善左心室舒张功能，并与赖诺普利组无显著性差异[19]。
改善动脉弹性作用
苯磺酸氨氯地平能有效改善大动脉和小动脉的弹性功能。在一项评价苯磺酸氨氯地平和阿托伐他汀单药或联合短期(8周)治疗高血压合并血脂异常患者对大动脉弹性指数(C1)和小动脉弹性指数(C2)影响的研究(AVALON-AWC)中，虽然阿托伐他汀在短期治疗后C1与C2无显著改变，但是发现苯磺酸氨氯地平在治疗后，C1与C2显著升高10.1%与11.6%，联合治疗后C2进一步改善，升高19.6%
（p<0.0001）。ASCOT-CAFE研究显示，苯磺酸氨氯地平为基础的治疗方案与阿替洛尔为基础的治疗治疗方案在肱动脉收缩压下降相同的情况下，前者降低中心动脉收缩压的幅度更大，平均差值为4.3mmHg
(p<0.0001)，而且两组间的差别在6年治疗过程
中持续存在[20]。这个结果既反映阿替洛尔在未扩张外周血管情况下显著减慢心率，导致中心动脉收缩压下降不足，也反映苯磺酸氨氯地平为基础治疗方案改善动脉弹性，扩张外周微血管，从而能有效降低中心动脉收缩压。
肾脏保护作用
苯磺酸氨氯地平不仅能预防肾脏毒性药物(环孢素、二性霉素等)、造影

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剂和辐射引起的肾脏损害或急性肾功能衰竭，而且对长期高血压所致的肾脏缺血性损害具有保护作用，延缓肾小球滤过率下降的速度。在ALLHAT研究中，不管基线时eGFR的水平在90
ml/min以上、90-60 ml/min，还是60
ml/min以下，苯磺酸氨氯地平组在整个治疗期间的eGFR均显著高于赖诺普利组和氯噻酮组（p<0.001）[21]。在VALUE研究中，与缬沙坦组相比，苯磺酸氨氯地平组肾功能损害的发生率显著较低，缬沙坦组肾功能损害发生的危险是苯磺酸氨氯地平组的1.41倍(1.17-1.40,
p<0.001)[22]。对于慢性肾脏病和蛋白尿为主的肾病患者，在ACEI 或ARB治疗的基础上，联合苯磺酸氨氯地平能进一步减少尿蛋白量和延缓肾功能恶化。
循证证据

一系列前瞻性随机对照临床试验提供了苯磺酸氨氯地平降压治疗丰富的循证证据，主要包括ALLHAT(2002)，VALUE(2004)，CAMELOT(2004)，ASCOT-BPLA(2005)和CASE-J(2006)。这些临床研究规模大，研究人群包括合并多种心血管危险因素或已有心、脑血管并发症的高血压患者、冠心病患者、糖尿病患者；研究经费既有企业资助，也有政府资助。

ALLHAT研究结果显示苯磺酸氨氯地平长期治疗与传统降压药物一样可显著降低心肌梗死、脑卒中等心脑血管事件，脑卒中发生的危险甚至比利尿剂还低了7%[6]。ALLHAT研究结果还强化了苯磺酸氨氯地平的安全性，苯磺酸氨氯地平在心脏、癌症、消化道出血、肾功能等方面是安全的，并且在不同的患者群(冠心病、糖尿病、高龄老年人、不同种族)得到了同样结果。苯磺酸氨氯地平与ACEI赖诺普利头对头比较的结果，显示在减少脑卒中和多种心血管疾病(外周动脉疾病、需住院治疗的心绞痛等)，以及避免消化道出血或血管神经性水肿方面，苯磺酸氨氯地平总体上显著优于赖诺普利[23]。

VALUE试验的结果显示，主要终点致死与非致死性心脏事件在两组之间无统计学显著性，但苯磺酸氨氯地平组心肌梗死发生率比缬沙坦组显著降低19%[7]。VALUE研究显示，两组血压水平下降并不相同，缬沙坦组收缩压在治疗过程中始终比氨氯地平组高2mmHg，在治疗开始的2个月内甚至高4.2mmHg，即使在整个治疗过程中使用了较多联合用药（利尿剂、β受体阻滞剂等），也未能使血压下降幅度达到一致。无论缬沙坦组或苯磺酸氨氯地平组
，血压达标病人均比未达标病人更多地减少心血管事件发生率。因此，VALUE试验的实际价值和临床意义是，更有效地控制血压并使血压达标，对减少心血管病事件十分重要；不同降压治疗方案在降压疗效和血压控制达标率方面存在差异，尤其在治疗早期。

CAMELOT[24]试验在治疗基础上的冠状动脉粥

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样硬化病变患者，观察并比较苯磺酸氨氯地平、ACE抑制剂依那普利或安慰剂对复合心血管病终点事件的影响,结果显示苯磺酸氨氯地平能进一步有效地改善病情进展，比安慰剂组显著减少心血管病事件31%(p<0.003)。苯磺酸氨氯地平治疗稳定性冠心病，不仅适用于血压升高患者，而且适用于血压已经控制的患者(SBP<130mmHg)。CAMELOT试验还显示，苯磺酸氨氯地平联合他汀类(阿托伐他汀)在治疗稳定性冠心病改善预后方面有协同叠加作用。

ASCOT-BPA试验的目的是在有多种心血管危险因素的高血压患者(剔除临床冠心病)中,比较苯磺酸氨氯地平±培哚普利(需要时加用)与阿替洛尔±苄氟噻嗪(需要时加用)长期治疗对非致死性心肌梗死和致死性冠心病事件的预防效果。ASCOT-BPLA试验因为阿替洛尔组有显著较高的心血管病死亡率和总死亡率而提前中止，显示苯磺酸氨氯地平组在心、脑血管病多项终点事件上有显著意义的下降[8]。亚组分析表明，女性、肥胖、吸烟、糖尿病、老年人、左心室肥厚、代谢综合征、肾功能不全或有血管病史的患者均显示同样结果。在治疗过程中，因不良反应而中止治疗的百分率虽然两组相同，但是苯磺酸氨氯地平组严重不良反应事件中止率显著低于阿替洛尔组。因此，根据ASCOT-BPLA研究结果可以得出以下重要结论：在合并多种心血管危险因素的高血压患者中，苯磺酸氨氯地平为基础的治疗方案在控制血压、影响心血管危险因素、不良反应中止治疗和减少心脑血管病、总死亡率和新发糖尿病上全面、综合地优于阿替洛尔为基础的治疗方案，苯磺酸氨氯地平
± 培哚普利是一种优化选择。ASCOT-BPLA研究将降压治疗策略的研 …… 此处隐藏：3218字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……