门诊药房调剂差错原因分析及减少药师原因所引起差错的感悟

发现差错 减少差错

门诊药房调剂差错原因分析 及减少药师原因所引起差错的感悟

差错只能尽量减少，是不可避免的。 Carnahan BJ 等报道美国药房 的调剂差错率一 般为2%-3% (正态分布模型 分析)。

调剂差错主要包括：

品种差错、规格差错、数量差错、 医嘱差错未更改、误发他人药品、 标签用法书写错误、用药指导错 误、不合理处方未发现、发出过 期变质药品、效期内不能用完的 药品发与病人等等。

差错发生的原因是多方面

药师 责任心不强 能力不足 ？

门诊药房调剂差错的原因

设备的原因

打印机故障引起打印字体太淡或模糊不清。 收费处重新录入处方出错，后台清单、电脑 与处方不符。

环境的原因相似药品放在相近处 场地及药架限制，药品摆放过密 两边窗口药品摆放位置不一致 开放的窗口，环境过于吵闹。患者经常品头 论足，大声喧哗。打印机声音也过于嘈杂

药品的原因药名相似

药品的原因同名同规不同厂家

药品的原因同名不同剂型

药品的原因包装相似

药品的原因一品多规

药品的原因包装变化

药品的原因拆零后药品后不易分辨

方法及管理的原因一人同时拿多人的药物 一个人的药被多人拿 加药错误 计算错误 错误处方，将错就错

方法及管理的原因退药错误

方法及管理的原因新进药品未及时通知

药师的原因药师的原因

责任心不强 业务不熟练 审方出错误 注意力不集中 习惯性思维

身体原因

情绪原因

调配被打断

习惯性思维