华西医院临床教学-抗菌药物及其合理应用

吕晓菊教授 四川大学华西医院感染性疾病中心 博士、教授、博导 中华医学会感染病分会 细菌与真菌病学组 委员 中国药学会抗生素专委会委员、临床药理学专委会 委员 国家基本药物目录制定专家库成员 四川省感染病分会委员、省感染病医师协会常委 美国微生物学会(ASM)会员 《中国抗生素杂志》 编委 《中国感染与化疗杂志》编委 《中国临床药理学杂志》编委 《中华医学杂志英文版》编审专家 国家自然科学基金、国家新药、卫生部重大项目评审专家

抗菌药物及其合理应用Antimicrobial agents and its rational use

四川大学华西医院感染性疾病中心 吕晓菊

目 safety 安全

标有效 经济

efficacy economic

Convenience 方便

抗菌药物应用原则A. 熟悉抗菌药物B.了解国家相关规定 C.确定是否病原菌感染 D.重视病原学诊断 E.关注病原菌耐药现状

G.依患者生理、病理、免疫等状态选药H.给药方案、剂量、疗程适当

I.避免违规J.注意特殊病原菌感染

K.关注抗菌药物的毒副作用

F.了解感染部位、特点、经验用药 L.加强综合治疗措施

A. 熟悉抗菌药物

《实用抗菌药物学》

抗感染药物☆ 抗菌药物： 支原体、 立克次体、 衣原体、 细 菌、 螺 旋 体、 放线菌 抗真菌药物 抗病毒药物 抗原虫药物 抗蠕虫药物

关注焦点1. 抗菌活性：广窄谱 杀抑菌 2. PK/PD特性：时间依赖 浓度依赖 3. 适应证： 感染菌种 感染病种

4. 不良反应：毒性、过敏、二重感染

抗菌药物的药代动力学 Pharmacokenetics, PK ★吸收 ★分布 ★代谢 ★排泄 A D M E

抗菌药物的药效学 Pharmacodynamics, PD

体外抗菌活性测定 抑菌环 ： mm MIC : ug/ml MBC : ug/ml

PK与PD关系图

PK/PD特性时间依赖性 浓度依赖性

抗菌活性

血浓度> MICT>MIC > 40%

血浓度> 2-10 MICAUC/MIC >30 ; >125 Cmax/MIC 1-2次

用药次数

3-4次

代表种类

β-lactam 万古霉素

氨基糖苷类 氟喹诺酮类 阿奇霉素

依据PK/PD抗菌药物分三类浓度依赖性 时间依赖性 与时间有关，但抗菌活 性持续时间较长时间依赖且PAE或 T1/2较长

对致病菌的杀菌作用 取决于峰浓度

抗菌作用与同细菌接 触时间密切相关

氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮 类酯类、两性霉素B daptomycin、甲硝唑

多数β-内酰胺类、林可霉 素类、恶唑烷酮类、氟胞 嘧啶

链阳菌素、四环素、碳青霉烯 类、糖肽类、大环内酯类、唑 类抗真菌药

浓度依赖性AUC0-24/MIC(AUIC)

时间依赖性T>MIC 和 AUC/MIC

时间-浓度依赖性T>MIC, PAE, T1/2 AUC/MIC

抗细菌药物分类与命名1. 广谱 窄谱

2. 杀菌剂 抑菌剂3. 时间依赖性 浓度依赖性

4. 细胞壁 细胞膜 蛋白质种类 喹

诺酮类 通用名 左氧氟沙星

核酸商品名 可乐必妥

恒孚左克

格朗特

药物种类 β-内酰胺类 糖肽类 磷霉素类

作用机理抑制菌细胞壁后期合成 中期合成 早期合成

抗菌活力繁殖期杀菌剂 同上 同上

氨基糖苷类 抑制细菌蛋白质合成 大环内酯类 同上 四环素类 同上 林可霉素类 同上 氯霉素类 同上 恶唑烷酮类(oxazolidinine) 同上 链阳菌素类(Streptogramins) 同上利福霉素类 喹诺酮类 硝基咪唑类 磺胺类 抑制细菌RNA合成 抑制细菌DNA合成 抑制细菌DNA合成 抑制细菌叶酸、DNA合成 损害细胞膜 损害细胞膜

静止期杀菌剂 快效抑菌剂 快效抑菌剂 抑菌剂 广谱抑菌剂 低-抑，高-杀 低-抑，高-杀静止期杀菌剂 静止期杀菌剂 静止期杀菌剂 静止期抑菌剂 抑菌剂 抑菌剂

多粘菌素类 环酯肽类

B. 了解国家相关规定▼2004 《抗菌药物临床应用指导原则》 ▼2009年《国家基本药物目录》 ▼2010 《中国国家处方集》 ▼2010 卫生部《产NDM-1泛耐药肠杆菌科 细菌感染诊疗指南(试行版)》 ▼ 各类专业指南

《卫生部办公厅关于进一步加强 抗菌药物临床应用管理的通知》要点一 以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点， 进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理★术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药 ★手术时间超过3小时或失血量大于1500ml,术中可给予 第二剂 ★总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至 48小时

手术名称

抗菌药物选择 第一、二代头孢菌素；头孢曲松 第一代头孢菌素 第一代头孢菌素，可加用甲硝唑 第一代头孢菌素 第一、二代头孢菌素 第一代头孢菌素

常 见 手 术 预 防 用 抗 菌 药 物 表

颅脑手术 颈部外科(含甲状腺)手术 经口咽部粘膜切口的大手术 乳腺手术 周围血管外科手术 腹外疝手术

胃十二指肠手术阑尾手术 结、直肠手术 肝胆系统手术

第一、二代头孢菌素第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑 第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/ 舒巴坦

胸外科手术(食管、肺)心脏大血管手术 泌尿外科手术 一般骨科手术 应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融 合术、关节置换术) 妇科手术 剖宫产

第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素 第一、二代头孢菌素，环丙沙星 第一代头孢菌素 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑 第一代头孢菌素(结扎脐带后给药)

注：1. Ⅰ类切口手术常用预防

抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。 2. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g;头孢拉定 1-2g;头孢呋辛 1.5g;头孢曲松 1-2g;甲硝唑 0.5g。 3. 对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。 4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术(如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等),也 可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。

《卫生部办公厅关于进一步加强 抗菌药物临床应用管理的通知》要点二 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用★严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。 ★氟喹诺酮类经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社 区获得性泌尿系统感染 ★其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参 照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物

★应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药★对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中 密切关注安全性问题

《卫生部办公厅关于进一步加强 抗菌药物临床应用管理的通知》要点三 严格执行抗菌药物分级管理制度 ★非限制使用 ★限制使用 ★特殊使用