执业医师手术分级授权、能力评价与再授权管理制度

保定第七医院

执业医师手术分级授权、能力评价与再授权管理制度

一、凡已获得执业医师资格，并经卫生行政管理部门注册执业地点在我院的医师，进行手术操作需经医院技术管理委员会授权，才能开展相应级别手术。

外聘及脱离本专业临床工作1年以上的外科医师，应由医院对其技术能力和资质进行再评价与再授权后，方能从事诊疗活动。

二、手术医师分级

根据其取得的卫生技术任职资格及相应受聘职务，从事相应技术岗位的年限和临床工作经验规定手术医师分级。

1、住院医师

（1）低年资住院医师：担任住院医师岗位工作3年以内，或硕士生毕业从事住院医师工作2年以内者。

（2）高年资住院医师：担任住院医师岗位工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格并从事住院医师岗位任务2年以上者，博士生从事临床工作一年以上者。

2、主治医师

（1）低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。

（2）高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。

3、副主任医师

（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。

（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。

4、主任医师

三、各级医师手术范围

（1）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握河北省医院手术分级管理规范中规定的丁类手术。

（2）高年资住院医师：在熟料掌握丁类手术的基础上在上级医师指导下逐步开展丙类手术。

（3）低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下逐步开展乙类手术。

（4）高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下适当开展一些甲类手术。

（5）低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下逐步开展甲类手术。

（6）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。

（7）主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

（8）各类探查性（如腹部、胸部等）手术原则上应由副主任医师承担。

四、手术医师分级授权程序

（1）手术医师可独立承担相应级别手术时，填写“保定第七医院医师手

术范围申报审批表”交科室主任；

（2）科室主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科；

（3）医务科复核认定后，提交医院技术管理委员会讨论通过；

（4）技术管理委员会主任签批；

（5）手术医师资格分级授权结果院内公示；

（6）医务科备案。

五、手术医师能力评价

1、手术医师的能力评价每三年复评一次。

2、评价标准：

（1）对本级别手术完成80%，未发生手术死亡病例、重大并发症、非计划再次手术、重大医疗纠纷、医疗事故者，视为手术能力评价合格。

（2）预申请高一级别手术权限的医师，除达到本级别手术种类完成80%以外，尚同时具备以下条件：

①承担本级别手术时间满两年。

②能熟练掌握高一级手术者。

③承担本级别手术期间无医疗过错或事故主要责任（以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准）

3、当出现下列情况之一者，取消或降低其手术操作权限。

（1）达不到操作许可必需条件。

（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。

（3）在操作中明显或屡次违反操作规程。

六、再授权程序

（1）科主任组织科内专家对手术医师工作能力进行评价，提交医务科；

（2）医务科复核认定后，提交医院技术管理委员会讨论通过；

（3）符合审定高一级手术权限的医师，填写“保定第七医院医师手术范围审批表”，交本科主任；

（4）科主任组织科内专家对其进行能力评估，提交医务科；

（5）医务科组织相关专家，对其技术能力评估认定后，提交医院技术委员会讨论通过；

（6）对取消或降低手术操作权限的医师，科主任组织科内专家讨论，形成书面意见后，报医务科审核后提交医院技术管理委员会讨论通过；

（7）技术管理委员会主任签批；

（8）再授权结果院内公示；

（9）医务科备案。

七、重大、疑难、毁容、特殊身份等患者特殊手术审批程序。

（一）凡属下些情形之一者可视为特殊手术

1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。

2、被手术者系特殊保健对象，如省部级以上高级干部，著名专家学者、知名人士及民主党派负责人。

3、各种原因导致毁容或致残的。

4、可能引起医疗纠纷的。

5、同一病人24小时内需再次手术的。

6、高风险手术。

7、外院医师来院参加手术者。

8、大器官移植。

（二）审批程序

1、科室须进行科内病例讨论，科主任签字报医务科审核；

2、业务院长审批。

3、副主任医师以上人员签发手术通知单。

4、急诊或紧急情况下，按紧急手术程序处理。 附：手术医师分级资格认证申报审批表