医疗机构变更审核申请表

医疗机构申请变更登记注册书

批准文号： 字（ ）第 号

医疗机构名称 （章）

登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码）

法 定 代 表 人 （主要负责人）

申 请 日 期 年 月 日

中华人民共和国卫生部制

表1 (一)申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项

名

称

地

址

法定代表人 (主要负责人)

所有制形式

服务对象

服务方式

合计：

合计：

注册资金 (资本)

固定 资金 流动 资金

固定 资金 流动 资金

诊疗科目

床 位(牙椅) 备注：

表2 (二)提交文件、证件及上级主管部门意见

申请变更 登记提交 文件、证 件

申请变更 登记理由

法定代表人 (主要负责人)签字： 医疗机构地址：

年

月

日

邮编：

联系人：

电话：

上级主管 部门签署 意 见

年

月

日(章)

表 3-1 (三)受理、审查、核准医疗机构变更登记 受理通知编号：

受理 人员 意见

签字：

年

月

日

审 查 调 查、 核 实 人 员 意 见

签字：

年

月

日

表 3—2 (核准变更登记事项) 登 记 号： □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 地 称： 址：

法定代表人(主要负责人): 所有制形式： 服 务 对 象： 服 务 方 式： 注册资金(资本): 诊 疗 科 目：

床 位(牙椅): 备 注：

主审人 意 见 签字： 主管领 导意见 签字： 局 核 长 批 签字： 年 月 日 年 月 日 年 月 日

表4