病情观察和危重患者的抢救和护理

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病情观察及危重患者

的抢救和护理 病情观察是护理工作的一项重要内容,及时,准确地观察病情可为临床诊断,治疗,护理疾病和预防并发症提供依据,护士应熟悉病情观察的内容和各类患者病情观察的重点,并在工作中不断努力培养自身有目的,有意识地主动观察病情的能力.

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危重患者的抢救是医疗护理工作中一项重要而严肃的任务,抢救的质量直接关系到患者的生命和生存质量.抢救工作应有严密的组织,合理的分工和必要而完善的设备.护理人员必须熟练掌握基础生命支持,吸痰,洗胃等常用抢救技术,熟悉相应的抢救程序,全面,细致地做好危重患者的身心整体护理.

第一节 病情

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观察

一, 病情观察的目的和要求

病情观察: 是护士在护理工作中积极启动感觉器官以及应用辅助工具,有目的,有计划地了解,观察患者的生理,病情变化和心理反应的知觉过程.

(一) 病情观察的目的 1, 为诊断疾病和制定治疗护理方案提供依据

2, 预测疾病的发展趋势

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和转归

3, 了解治疗效果和用药反应

4, 及时发现危重症或并发症,防止病情恶化

(二), 病情观察的要求 护士要努力提高自身的病情观察能力,做到:

1, 热爱本职工作,有高度的责任心和同情心,自觉加强专业理论学习,具备广博的专业理论知识基础,为及时,准确地观察,判断病情打

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好坚实基础.

2, 主动利用一切机会做观察病人的有心人.

3, 培养高度职业敏感性,细致而准确地观察病情. 4, 观察病情要有针对性,既要抓住重点又要兼顾全面.

5, 认真记录观察结果,重点扼要进行交班,发现特殊病情变化时要及时通知有关人员并进行积极处理. 二, 病情观察内容和

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方法

(一), 一般情况的观察 1, 发育

2, 营养 营养状态的等级一般用良好,中等,不良三个等级来表示.

营养状态异常分营养不良和肥胖

3, 面容与表情 健康人表情自然,神态安怡,而患者由于病痛困扰常可出现特征性病态面容与表情.常见的典型面容有:

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(1) 急性面容: 面色潮红,兴奋不安,鼻翼扇动,口唇疱疹,表情痛苦.见于急性热病,如大叶性肺炎,疟疾等患者.

(2) 慢性病容: 面容憔悴,面色灰暗或苍白,目光暗淡.见于慢性消耗性疾病,如恶性肿瘤,肝硬化等患者.

(3) 贫血面容:面色苍白,唇舌色淡,表情疲惫乏力,见于各种贫血患者.

(4) 甲亢面容: 面容惊愕,眼裂增大,眼球凸出,目光闪

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烁,兴奋,烦躁,见于甲状腺机能亢进患者.

(5) 二尖瓣面容: 面色晦暗,双颊紫红,口唇轻度发绀,见于风湿性心脏病患者.

(6) 满月面容: 面圆如满月,皮肤发红,常伴痤疮和小须,见于肾上腺皮质功能亢进及长期应用肾上腺皮质激素的患者.

(7) 病危面容: 面容枯槁,面色苍白或铅灰,表情淡漠,目光无神,眼眶凹陷,鼻骨峭

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耸,见于大出血,严重休克,脱水,急性腹膜炎等患者. 4, 姿势和体位 姿势是指举止的状态.

体位是指患者在卧位时所处的状态,体位对某些疾病的诊断具有一定的意义. 5, 步态 步态即走动时所表现的姿态.

6, 皮肤,黏膜 皮肤,黏膜的表现常是全身疾病表现的一部分,主要应观察其颜色,弹性,温度,湿度以及

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有无皮疹,出血,水肿等情况.

(二) 生命体征的观察

(三) 神经精神状况的观察

1,意识, 意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现,即对内外环境的知觉状态.凡影响大脑功能活动的疾病均会引起不同程度的意识改变,称意识障碍.根据意识障碍的程度一般可分为:

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(1) 嗜睡: 是最轻的的意识障碍,患者持续地处于睡眠状态,能被唤醒,醒后能正确回答问题和做出各种反应,刺激去除后很快又入睡.

(2) 意识模糊 意识水平轻度下降,患者对周围环境漠不关心,答话简短迟钝,表情淡漠,对时间,地点,人物的定向力完全或部分发生障碍.

(3) 昏睡: 接近于不省人事的意识状态,患者处于熟

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睡状态,不易唤醒,醒后不能正确回答问题,刺激停止停止后即进入熟睡.

(4) 昏迷: 严重的意识障碍,按其程度可分为三种:

1) 轻度昏迷: 意识大部分丧失,无自主运动,对周围事物及声,光刺激无反应,对强烈刺激(如压迫眶上缘)可有痛苦表情及躲避反应.角膜反射,瞳孔对光反射,吞咽反射,眼球运动等可存在.生命体征一般无改变,可有

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大小便失禁。

2）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。

3）深度昏迷：意识完全丧失，对各种刺激全无反应，全身肌肉松弛，深.浅反射均消失。

此外，谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，主

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要表现为意识模糊，定向力丧失，感觉错乱（幻觉，错觉）躁动不安，言语杂乱，谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒（如颠茄类药物中毒，急性酒精中毒），代谢障碍（如肝性脑病），循环障碍或中枢神经系统疾患等。有些谵妄患者可发展成为昏迷状态。

2，瞳孔 瞳孔变化是许多疾病病情变化的一个重要

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指正。观察瞳孔要注意两恻瞳孔的形状，位置，边缘，大小，反应等。正常瞳孔为圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大，在自然光线下直径为2~5mm，对光反射和调节反射两侧相等。瞳孔直径小于2mm称瞳孔缩小。两侧瞳孔缩小常见于有机磷，吗啡等中毒；单侧瞳孔缩小常提示同侧小脑幕裂孔疝早期。瞳孔直径大于5mm称瞳孔扩大，单侧瞳

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孔扩大，固定常提示同侧小脑幕裂孔疝；两侧瞳孔扩大常见于双侧小脑幕裂孔疝，枕骨大孔疝，颠茄类药物中毒等；重危症患者瞳孔突然扩大，常是病情急剧变化的标志。

3，心理状态：心理状态的观察应包括患者思维能力，语言和非语言行为，异常情绪，情感反应等。

（四）常见症状的观察 1，疼痛：疼痛是很常见

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的症状，它既是促使患者就医的主要原因之一，也是一种警戒信号。因此，一旦出现疼痛要引起重视，并需仔细地观察和了解疼痛的部位，发生的急缓，疼痛的性质和程度，持续时间和伴随症状，疼痛与体位及按压的关系，既往有无类似发作，有无牵涉痛等。

2，咳嗽：当呼吸道受到异物，炎症，分泌物，化学气体或过敏性因素等刺激

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时，既可反射性地引起咳嗽。观察时应注意咳嗽发生的急缓，性质，有无时间规律，与气候的关系，有无职业和环境的影响，有无伴随症状等。

3，咳痰与咯血：咳痰与咯血是支气管，肺部疾患的常见症状之一。

4，恶心与呕吐：恶心常为呕吐的前期表现，但二者未必同时发生。引起恶心，呕吐的常见原因有：反射

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性；中枢性；条件反射性。

（五）其他方面的观察 三， 各类患者的观察重点及要求

（一） 新入院患者

1， 初步评估病情的轻重，确定重点观察内容 2， 注意观察潜在或继发病症

3， 注重心理状态的观察

（二） 老年患者

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