全国流行性脑脊髓膜炎监测方案(4)

详 □

5.3. 恶心： ⑴有 ⑵否 ⑶不详 □

5.4. 呕吐： ⑴有 ⑵否 ⑶不详 □

5.5. 惊厥： ⑴有 ⑵否 ⑶不详 □

5.6. 体温： . ℃ □□. □

5.7. 皮肤瘀点、瘀斑 ⑴较多 ⑵较少 ⑶无 ⑷不详 □

5.8. 颈项强直： ⑴有 ⑵否 ⑶不详 □

5.9. 意识障碍： ⑴有 ⑵无 ⑶不详 □

5.10. 角弓反张： ⑴有 ⑵无 ⑶不详 □

5.11. 若为婴儿，前卤隆起： ⑴有 ⑵无 ⑶不详 □

5.12.克氏征： ⑴有 ⑵无 ⑶不详 □

5.13.布氏征： ⑴有 ⑵无 ⑶不详 □

5.14 病人隔离 ⑴有 ⑵无 ⑶不详 □

5.15 如有隔离，隔离地点：⑴医疗机构 ⑵在家 ⑶其它： □

5.16 使用抗生素类药物： ⑴有 ⑵无 ⑶不详 □

5.17 使用药物名称： □

5.18 使用效果： ⑴有效 ⑵效果不明显 ⑶无效 □

六、实验室检验结果

1. 血常规： ⑴有 ⑵无 □

1.1.采集日期： □□□□/□□/□□

1.2. 血液白细胞总数 X109个/L；

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□□□□

1.3. 中性粒细胞 . ％

2. 脑脊液常规： ⑴有 ⑵无 □

2.1. 脑脊液标本采集日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□

2.2. 外观 ⑴清晰 ⑵微混 ⑶混浊 □

2.3. 脑脊液蛋白质 g/L（正常值<0.45 g/L） □

2.4. 白细胞 个/μL(正常值0-15/μL) □

2.5. 葡萄糖 mmol/L □

2.6. 氯化物 mmol/L □

3. 实验室诊断: ⑴有 ⑵无 □

3.1. 脑脊液培养 ⑴A群 ⑵B群 ⑶C群 ⑷Y群 ⑸W-135群

⑹未分群或其它群 ⑺阴性 ⑻未培养 □ 3.2. 脑脊液特异抗原检查 ⑴A群 ⑵B群 ⑶C群 ⑷肺炎链球菌

⑸b型流感嗜血杆菌 ⑹阴性 ⑺未作此项检测 □ 3.3. 脑脊液Nm特异DNA PCR ⑴A群 ⑵B群 ⑶C群 ⑷Y群 ⑸W-135群

⑹未分群或其它群 ⑺阴性 ⑻未作此项检测 □ 3.4. 瘀点瘀斑图片检查是否见到革兰氏阴性双球菌 ⑴是 ⑵否 □ 3.5. 血液培养 ⑴A群 ⑵B群 ⑶C群 ⑷Y群

⑸W-135群 ⑹阴性 ⑺未作此项检测 □ 3.6. 血液Nm特异DNA PCR ⑴A群 ⑵B群 ⑶C群 ⑷Y群

⑸W-135群 ⑹未分群或其它群 ⑺阴性 ⑻未作此项检测 □

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3.7．血清学抗体诊断结果（恢复期抗体滴度较急性期呈4倍以上增高）

⑴A群 ⑵C群 ⑶阴性 ⑷未作此项检测 □

4. 药敏结果： ⑴有 ⑵无 □

若有，敏感药品：⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸

七、病例分类*

1. 最终病例诊断结果 ⑴疑似 ⑵ 临床诊断 ⑶ 实验室确诊 □

2. 病例临床诊断 ⑴普通型 ⑵暴发型 ⑶ 不详 □

八、与该病例密切接触者的调查登记表 与该病例接疫触情况 姓性年职住 苗 备名 别 龄 业 址 接注 同同邻住 单位 居 种史 填 表 说 明

1.请您用圆珠笔或钢笔填写。

2.凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、……。 3.请将所选择答案的序号写在题后的“□”内。

4.第1－6位为县级国标码，7－9位为县级单位的病例顺序编号。

5.调查日期：所有日期需填写到日，填写公历时间。 6.第12项中初诊单位如果是正规医疗机构，应详细填写医疗机构名称，如果是个体

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诊所，应注明详细地址。

7 标识*项与传染病报告卡填写项一致。

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附表2： 省 市 县 乡 村人群流脑免疫水平和带菌状况检测结果登记表 填表人： 咽拭抗体检测 接种子培养 定量性职疫苗种类 定性编号结果 （μ别 年业 （1.A（9位，前最后一次（1：X） g/ml） （1.A(龄（; 2.A+C; 接6位为国标姓接种日期 ; 2.B; 备1.(编码3.A与种次码，后三位名 (月/日/3.C;4 注 男; 岁见填A+C 数 为对象编年) .Y;5.W-13ACAC2.) 表说4.未号） 5; 6.其群 群 群 群 女) 明） 种;5.不他;7.未祥） 分） …… 此处隐藏：40字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……