重症神经 - 图文(3)

蛛网膜下腔出血

脑内血肿（脑室扩张）

子痫或可逆性后部脑病综合征 低血压 大脑死亡 脊髓损伤

由美国牛津大学出版社及Wijdicks允许后转载, [ 26 ]

Table 21.4 The FOUR score

睁眼反应

4=睁眼，并且按照指令睁眼、追踪以及眨眼 3=睁眼但是无追踪

2=闭眼但是在大声刺激时睁眼 1=闭眼但是在疼痛刺激时睁眼 0=闭眼且疼痛刺激也不睁眼 运动反应

4=竖起大拇指，握拳，或和平的标志 3=定位疼痛

2=屈曲对疼痛的反应 1=扩展对疼痛的反应

0=没有响应疼痛或全身性肌阵挛状态 脑干反射

4=瞳孔和角膜存在反射 3=一侧瞳孔宽，固定 2=瞳孔或缺席角膜反射 1=瞳孔和角膜缺席反射

0=没有瞳孔，角膜和咳嗽反射 呼吸

4=不插管，常规的呼吸模式 3=不插管，潮式呼吸模式 2=不插管，呼吸不规则

1=呼吸频率超过呼吸机

0=呼吸机机控呼吸或呼吸暂停

自Wijdicks等授权后转载转载[28]。

癫痫发作和癫痫持续状态

新发癫痫是罕见的，但是可能由酒精或药物戒断或严重的代谢紊乱诱发（表21.5）[29]。无抽搐状态癫痫或癫痫持续状态可能会产生心理状态的改变和昏迷。研究表明，多达20％的危重病人昏迷有无抽搐性癫痫持续状态（NCSE）[30]。无抽搐性状态通常延续在一次明确的癫痫发作之后，通常发生在缺氧缺血性损伤，创伤性脑损伤，镇静药或抗癫痫药停药之后或败血症。在有癫痫发作风险的患者（如癫痫发作病史，已知的原发性脑外伤史，败血症），至少24小时连续脑电图监测应加以考虑。无抽搐性癫痫发作和癫痫持续状态的处理是一样的。

可逆性后部脑病综合征

可逆性后部脑病综合征（PRES），也被称为可逆性后部白质脑病综合征，特点是头痛，精神状态改变，癫痫发作，和视觉障碍（甚至皮质盲），同时通常有CT或MRI证实的顶叶或枕叶的血管性水肿。这种情况与严重高血压，免疫抑制药和妊娠期高血压（子痫或先兆子痫）相关。 虽然确切的病理生理机制未知，目前普遍的理论指向脑血管自动调节机制紊乱导致血管内皮损伤、 血 - 脑屏障破坏以及血管源性水肿[31，32]。 对于这个诊断，MRI较CT更特异、更敏感。应针对根本的病因进行治疗，包括控制血压和预防癫痫。这种情况的长期预后一般是很好的。在大多数情况下临床和影像学表现的缓解需要几天到几周的时间。

睡眠障碍和睡眠剥夺

正常的睡眠和觉醒模式在ICU病房是被打乱的。与急性感染有关的疾病行为（在后面讨论）引起白天嗜睡和睡眠中断。疼痛是在各种危重疾病中常见的状态并可能夜间无法休息。

目前有大量的病例提示器官或者骨髓移植中使用免疫抑制剂可以引发神经病学上的副作用。肝移植后的神经病学改变尤其明显，因肝功能受抑制后药物代谢减慢，神经病学上的副作用发生率高达47%，其中癫痫的发病率可达10%。 钙调神经磷酸酶抑制剂存在明显的神经毒性。环孢霉素以及他克莫司的毒性相差无几。环孢霉素的毒性可以在接受环孢霉素治疗的病人中，将近60%的病人出现了环孢霉素的毒性，包括头痛，失忆，感觉异常，共济失调，焦虑，失眠，震颤以及反应性降低，幻觉，妄想，失语，中风样表现，中枢性盲以及癫痫。他克莫司相关的神经毒性副作用与之类似。症状亦包括头痛，恍惚，癫痫，肌阵挛，视觉紊乱，脑病以及失忆。高血压亦偶尔可见。毒性在低剂量时亦有表现，平均出现时间为15日。肾移植后以及容量改变的病人血药浓度必须严密监测，因其代谢障碍可将常规剂量的药物浓度上升至有毒浓度。霉酚酸酯的毒性作用弱于钙调神经磷酸酶抑制剂。 器官衰竭的神经病学影响 心血管方面

心血管病变对于脑病的影响较为迅速。如果病变包括双侧大脑半球，双侧丘脑的颅内出血（动脉瘤subarachnoid hemorrhage or primary intracerebral

蛛网膜下腔出血或脑内原发性hemorrhage) or ischemic stroke may result in coma if lesions

出血）或缺血性中风可以导致昏迷，病灶存在于网状激活系统或喙脑干（此处存疑，不知正确翻译）局灶性中风影响右顶叶，而基底神经节病变则与谵妄有关。当怀疑患者出现脑血管病变时，应及时考虑脑CT或者MRI，请神经外科会诊考虑是否外科干预。

尸检中可发现大约30%的患者卵圆孔未闭，但临床中并未发现明确的左-右心房分流证据。此种情形在正压通气及咳嗽带来的继发气道刺激的患者中可以看到，从而增加了栓塞的风险。理论上来讲，坐位神经外科手术患者的栓塞风险更高，但是临床中是否如此仍待更多的观察以待确定。 心内膜炎

感染性心内膜炎的临床表现多样。诊断基于检查发现心脏赘生物以及血培养阳性。而中风的风险与赘生物的大小有关。30%的二尖瓣板模型心内膜炎患者以及10%的主动脉瓣心内膜炎可以出现中风，而血管内使用抗生素后脑栓塞的风险迅速降低。脑栓塞后并发神经病后遗症的可能并不大，其中10.7%的患者出现脑膜炎，颅内出血的患者为9.2%，脑脓肿的患者为7.7%。微栓塞是导致感染性动脉瘤的可能原因。有报道称在主动脉，肠系膜动脉以及微动脉瘤远端大脑中动脉中均可发现微动脉瘤。脑动脉瘤可以不表现出临床症状甚至自愈，6个月后很少出现迟发型破裂，感染性微动脉瘤破裂的可能为0.6%~4%。

感染性心内膜炎治疗的基础是持续4-6周的抗微生物治疗。如果患者出现心衰或者其他严重或迅速的感染瓣膜，复发栓子以及瓣膜脓肿的话，可考虑早期手术。若患者出现大面积心肌缺血或者颅内出血的话，应考虑推迟心血管手术。总之，尽管手术风险较大，但是有选择性的手术依然比仅仅保守治疗的患者死亡率较低。 心跳猝停

缺血缺氧性脑病是心跳猝停最具毁灭性的结果，很少有患者可以恢复到心跳猝停前的神经功能。一系列前瞻性的研究证实亚低温治疗已经显著改善院外心跳猝停患者的预后。最近的一系列研究证实四分之一强的心跳猝停后的患者可能远期获得自理能力，亦有人认为院内心跳猝停后昏迷患者也可通过亚低温治疗获得较好的预后。但随着更有效地实施低温，现有的心跳猝停后缺血缺氧性脑病模型可能会受到挑战。低温治疗存在一系列的副作用，如心律失常,心输出量减少，肺炎，肺不张，镇静药物清除率下降，镇静剂使用不当所致的颤抖，高血糖和胰岛素分泌减少，和寒冷导致的尿量增加及低血容量。