重症神经 - 图文(2)

Fig.21.2上行激动系统：从延髓脑桥通过丘脑和小丘脑（紫色区域），上行激动系统的损伤会导致意识的丧失（经McGraw-Hill公司及Saper许可后转载[27]） Tab21.1昏迷原因的分类 大脑半球病变伴有脑组织移位 弥漫性的两侧大脑半球结构病变 间脑病变累及两侧丘脑 小脑病变伴有脑干受压或缺血 原发性脑干（中脑，脑桥）病变 急性代谢紊乱，药物或中毒导致的弥漫性脑生理功能障碍 心因性反应迟钝 由美国牛津大学出版社及Wijdicks允许后转载, [ 26 ]

昏迷可能由各级觉醒/感知系统损伤导致（表21.1）[26]。在中脑或脑桥的背部和正中的散在病变可能引起昏迷。伤害到任何一个通过外侧下丘脑或丘脑的主要分支将独立地导致昏迷，就像是两侧大脑半球或弥漫性皮质损害的过程。药物、毒素或代谢等干扰这些途径的因素可能会导致昏迷（表21.2）[27]。

脑干病变引起的昏迷一般都是需要迅速果断介入的神经急症（表21.3）[26]。弥漫性皮质病变导致的昏迷可能是更缓慢的发展，但是它们应该及时开始治疗。通过脑神经的检查有助于定位，其核团接近觉醒系统。瞳孔的改变可能是特征性的，如瞳孔缩小见于桥脑病变。眼运动是由上行激活系统相邻的途径控制的，前庭眼反射和头眼反射可能会有所帮助。几个明确定义的呼吸模式可能与脑干不同级别

损伤相关联。潮式呼吸与中脑上方的损伤有关，呼吸急促与中脑病变有关， 吸气性无呼吸（吸气后屏气）与脑桥延髓病变有关，不规则呼吸共济失调与脑桥下部和延髓上部病变有关。

昏迷是通过对不同级别的刺激的反应的评估来进行评价的。格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估了运动、语言和睁眼反应，并且有力的预测了危重病人的预后，The Full Outline of Unresponsiveness (FOUR) score 提供了四个量化测量的项目：呼吸模式、瞳孔反射、以及运动和睁眼对刺激的反应。与GCS相比，FOUR能够对脑干功能情况提供更详细的信息。然而，其预后价值还没有被证明是优越的。 昏迷的解决并不总是出现意识恢复。持续性植物状态被认为是出现觉醒的迹象（例如，自发睁眼），但没有自我和环境的意识。最小意识状态是严重意识障碍的状态，特点是出现不一致但明确的意识知觉的迹象（例如，追踪 目标，简单的发声或言语，但没有证据表明可靠的交流）。

表21.2 代谢性脑病导致昏迷的常见病因

脑代谢的底物的损失 缺氧 低血糖 全脑缺血

从栓子或弥漫性血管内产生的多灶性脑缺血 从脑血管炎引起多灶性脑缺血 正常生理的紊乱

低钠血症或高钠血症 高血糖/高渗 高钙血症

高镁血症

持续的癫痫发作 癫痫后状态 脑震荡状态

甲状腺功能减退症 皮质功能不全

毒素 药物

高碳酸血症 肝功能衰竭 肾功能衰竭 脓毒症

脑膜炎/脑炎 蛛网膜下腔血

经McGraw-Hill公司及Saper许可后转载[27]

表 21.3意识障碍患者体征

眼睑水肿 粘液性水肿 创伤

海绵窦血栓性静脉炎 发烧

脑膜脑炎 硬膜外脓肿 交感风暴 高血压