医院感染管理工作职责、制度、流程(4)

医院感染管理制度

（二） 疫情报告的控制

医院出现感染流行或暴发趋势或确诊为传染病的医院感染，立即按《传染病防治法》疫情报告的控制程序上报有关部门。 （三） 实施措施 1、

感染源的管理：

（1） 住院病人一旦确诊为院内感染暴发或流行应立即隔离，发进一步治疗。 （2） 病人隔离期间谢绝陪住和探视，避免交叉感染。

（3） 隔离病房的活动范围仅限于病人居住的房间，呼吸道传染病患者需戴口

罩。 2、

医务人员的防护：

（1） 根据疾病传播途径、方式的不同采取相应的防护措施，如戴口罩、防护眼

镜或防护面罩、防护衣等。进、出隔离病房必须遵守规定的流程。 （2） 操作前后必须消毒、清洗双手。

（3） 密切接触传染源者应做必要的限制性隔离，以免病原菌扩散。 3、

消毒与灭菌：

（1） 隔离地区的一切医疗、生活用品必须单独使用。 （2） 医疗废物、生活垃圾应按医疗废物管理办法进行处理。 （3） 隔离病房应保持空气通风，必要时进行空气消毒。

（4） 治疗室、床头桌、地面等每日用含有效氯500mg/L消毒剂擦拭2次。 （5） 病人转院或病逝后按不同病种行终末消毒（包括空气、地面、物品和运输

工具等）。 （四） 流程病学调查 1、

查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人

员及陪护人员等进行病原学检查。 2、 3、

查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。 制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人做适当治疗，进行正确的

消毒隔离处理，必要时隔离病人，甚至暂停接受新病人。

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4、 5、

分析调查资料，对病例在科室的分布、人群分布和时间分布进行描述。 分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径和感染因素，结

合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合作出判断。 6、 7、

写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

临床科室医院感染管理小组必须及时查找原因，协助专职人员调查和执

行控制措施。 8、

主管院长接到报告，指挥组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病

学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。 二、医院感染传播途径的控制措施

当医院发生院内感染时，为有效地切断医院感染传播途径，保护易感人群，特制定医院感染传播途径控制措施，病房及相关科室参照执行，发现医院感染及时通报。

（一） 严格隔离

适用的疾病各类：鼠疫、艾滋病、SARS 1、 2、

单间隔离，关闭房门，病原体相同的病人可同住一室。

所有进入隔离室的人应洗手、穿隔离衣、戴口罩、帽子、护目镜和手套、

鞋套。 3、

污染的物品及医疗废物应有标记，严格按医疗废物管理办法进行处理。

（二） 接触传播的预防控制 1、

同种病原感染者可同室隔离，密切接触病人时戴口罩，工作服可能被污

染时应穿隔离衣。 2、 3、

接触病人或可能污染物品后，以及护理其他病人前，必须洗手。 污染的物品和医疗废物应有标记。

（三） 呼吸道空气、飞沫传播的预防控制 1、 2、 3、

单人隔离，同种病原体感染可同室隔离。 接触病人时应戴口罩。

某些呼吸治疗装置如：湿化器、雾化器、呼吸机管路严格消毒。

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（四） 肠道传播的预防控制 1、 2、

不必戴口罩，工作服如易沾污时穿隔离衣，接触污物时应戴手套。 洗手特别重要，凡接触病人或可能污染物后以及护理其他病人前，应严

格洗手。 3、

粪便或可疑污染物品，应随时消毒。

（五） 医源性传播的预防控制 1、 2、 3、 4、

消毒灭菌制度

1、

医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品特别注意避免针刺伤。

尽量减少各种浸入性损伤及治疗造成的医院感染，严格无菌操作。 合理减少应用抗菌药物，避免细菌移位及菌群失调引起的医院感染。 定期检查一次性无菌医疗用品及各类灭菌物品。

必须灭菌，接触皮肤粘膜的器具和物品必须消毒。 2、 3、

严格执行手卫生制度。

所有使用后的医疗器械和物品，均应在使用科室先进行初步冲洗去污，

再送供应室彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中被特殊病原体（如甲类传染病以及属甲级管理的乙类传染病病原体、朊毒体）污染的医疗器械或物品应先在科室消毒或密闭送供应室消毒，再清洗，再消毒或灭菌。 4、 5、

所有医疗器械在检修前均应先消毒或灭菌处理。

根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐湿热物品灭菌首

选物理灭菌法；手术器具及物品等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。 6、

化学灭菌或消毒，可根据不同情况选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。

使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌

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物品的容器进行灭菌处理。 7、

连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每

日更换、消毒，每位患者用毕后终末消毒，干燥保存。 8、

地面湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时按

要求以含氯消毒剂消毒处理后再拖洗。拖洗工具使用后应洗净消毒后晾干备用。

医院医疗废物管理办法

为规范和加强我院废物的管理工作，有效预防病原微生物的扩散和传播造成二次污染，依照《医疗废物管理条例》、《医疗机构医疗废物管理办法》，特制定我院医疗废物管理办法：

1．本规定称的医疗废物是指医院在医疗、预防、保健以及其它相关活动中产生的具有直接或间接感染性、病毒性及其它危害性的废物。

2．本规定所称的医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物。

3．医院收治的传染病病人或疑似传染病病人产生的垃圾均作医疗废物处理。 4．医院废弃的麻醉、精神毒性药品由药剂科统一交药监局处理，废弃的放射性药品由使用科室放置于废物库，放置10个半衰期后经环保部门监测后，可作一般医疗废物处理，国家有关法律、法规有另行规定的按规定标准执行。 5．各科室必须重视医疗废物的管理工作，严格执行管理制度并落实责任人。科室主任为第一责任人，护士长和卫生责任人为第二责任人。各科应指定专人负责医疗废物管理，严禁外来人员收买垃圾和废物，防止医疗废物流失、盗窃事件发生。

6．各科室和负责医疗废物运送单位及运送人员，对医疗废物的收集、运送、暂时存放必须按照本制度执行。

7．各科室应当按照以下要求分类收集医疗废物： 1）

必须设置收集和临时存放医疗废物的场所，临时存放地应当有医疗废物

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分类收集方法的示意图或文字说明。 2）

医疗废物包装物统一使用“黄色”塑料包装袋或使用符合要求的标准专

业容器。 3）

在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或家用器进行认真检查，确

保无破损、渗漏。 4）