乡镇医院全科医师培训项目考核手册(9)

评分表1. 乡镇全科医师规范化培训病历考核评分表

姓名： 轮转科室： 考核日期 年 月 日 考核内容 考核要求 满分 得分 备注 1、主要症状或发病时间有错误扣2分； 2、主要症状或发病时间遗漏扣2分； 一、主诉 5 3、主诉叙述不符合要求扣1分（如主诉用诊断用语，主诉过于繁琐等） 1、起病情况及患病时间叙述不清，扣1-2分； 2、发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏扣1-2分； 3、主要症状特点未加描述或描述不清，扣1-2分； 4、伴随症状不清扣1-2分； 二、现病史 20 5、有关鉴别的症状或重要的阴性症状不清扣1-2分； 6、诊疗经过叙述不全面扣1-2分； 7一般状况未叙述扣1-2分； 8、现病史与主诉内容不一致扣5分。 1、项目有遗漏者扣扣1-3分； 三、其他病史 2、有关病史未提及扣1分； 5 3、顺序有错误扣1分。 1、项目有遗漏扣1-2分； 2、重要阳性、阴性体征遗漏各扣1-2分； 四、体验* 3、顺序错误扣1分； 10 4、结果错误扣1-3分； 5、重要体征描述不全或不确切扣1-2分。 血尿便常规、重要化验、X线、心电图、B超等相关五、辅助检查 检查遗漏或表达不正确每项扣0.5-1分。 入院主要症状（原因）与时间；一般情况；重要的既六、病历摘要往史；阳性体征及主要辅助检查遗漏1项扣1分。叙** 述过繁、过简、不条理、术语不正确、语句不通顺每项扣1分。 1、主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏、不规范（如甲亢、风心病等）扣2-5分； 七、诊断 2、次要诊断遗漏或有错误，不规范扣1-3分； 3、诊断主次顺序错误扣1-2分。 1、诊断依据不足扣2-5分； 2、未做必要的鉴别及缺少鉴别的依据或方法扣2-5八、诊断分析 分； 3、仅罗列书本内容，缺少对本病例实际情况7的具体分析与联系扣2-3分； 5 5 10 13 41

1、有错误、有遗漏分别扣1-3分； 九、诊疗计划 2、5无实际内容，空洞笼统的描述扣2分； 3、针对性差扣1-2分。 7 1、病程记录不及时，入院后3天无病程记录，长期住院病人超过一周无病程记录扣1-2分； 2、病程记录不能反映上级医师查房的意见（三级查房）扣1-2分； 3、病程不能反映病情变化，无病情分析、对重要化十、病程记录 验及其它辅助检查结果无分析评价、未记录病情变化后治疗措施变更的理由扣1-3分； 4、危重症病例无抢救记录或记录不及时、不准确扣1-2分； 5、长期住院病人无阶段小结扣1分。 整体性不够，有漏项（共5项指标） 1、一般项目扣0.5-1分； 2、入院诊断扣0.5-1分； 十一、出院志 3、出院诊断扣1分； 4、无诊治经过或诊治经过过简扣1分； 5、出院医嘱扣1分。 1、无交接班记录或书写不正规扣0.5-1分； 2、实习医生书写病历或病程记录上级医师无签名扣0.5分； 3、会诊记录单及各种记录检查单填写有缺项的（如姓名、病历号、日期、诊断、签名等）扣0.5-1分； 4、各项化验单粘贴不整齐，标记不清楚（异常用红笔标记）扣0.5-1分； 5、病历格式不规范，医学术语不规格，书写字迹潦草，有涂改，错别字扣0.5-1.5分。 10 5 十二、其它 5 合计 注：1.*体检分的设臵是指书面描述与记录，不含体检手法、技能内容。

2. **“病历摘要”可合于“首次病程记录”项书写。

100

主考医师签字：

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评分表2. 乡镇全科医师规范化培训体检考核评分表

姓名： 轮转科室： 考核日期 年 月 日 考核内容 考核要求 满分 得分 备注（扣分原因） 1.速度 2.一般检查 一般情况（如营养T、P、R、BP、皮肤、浅表淋巴结等） 3.头部：眼、耳、鼻、口腔、咽、颅部 40分钟内完成常规的系统检查，超过5分钟扣2分，超过10分10 钟扣5分。 遗漏1项扣1分 手法不正确1次扣1分 顺序安排不当扣0.5分 同上 5 5 5 15 5 4.颈部：气管、甲同上 状腺、颈外静脉 5.胸部：肺脏（视遗漏1项扣2分 触叩听诊） 手法错1次扣2分 心脏（视触叩听诊） 检查结果不正确扣2分 6.腹部：视触叩听同上 诊 7.神经系统：主要遗潜1项扣1分 的生理及病理反射 手法错1此扣1分 8.四肢、脊柱、肛同上 门、外生殖器 9.体检结果（结合提问） （1）主要阳性体征综合分析能力 （2）次要阳性体征综合分析能力 （3）阳性体征临床意义及基础理论 主要阳性体征遗漏1项扣2分 次要阳性体征遗漏1项扣2分 实际阴性体征检为阳性结果扣2分 回答3项问题每项有误或不足分别扣1-3分 15 5 15 10.保护性医疗观 念，操作态度 合计

5 100 主考医师签字：

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评分表3. 乡镇全科医师规范化培训换药操作评分表

姓名： 轮转科室： 考核日期 年 月 日 内容 一、了解病人、伤口情况 二、换药前准备 1帽子、口罩、洗手 2准备器械、敷料（是否污染、正规） 三、换药操作 1.受伤观念 2.清洁、污染用具摆放位臵 3.器械使用 4.消毒范围，顺序 5.创面、伤口观察处理 6.敷料使用 7.固定、包扎（胶布太紧起水泡、包扎方法等） 8.污染敷料的处理 四、回答问题 1.伤口切口分类及观察 2.常用换药物品 3.伤口处理 合计

评分标准 满分 得分 备注（扣分原因） 问病史、看病人 5 （1）持物钳应用正规 （2）打开敷料桶或缸 （3）是否根据病情准备好 （4）操作中是否有污染 5 5 5 5 5 （1）保护病人、操作熟练、轻柔 （1）手法是否正确 （2）是否分开有菌无菌 （3）有无污染 （1）判断肉芽、分泌物 （2）创面处理 （3）引流物反应 平整面、层数 10 3 4 3 3 3 2 2 1 3 3 3 消毒剂、药、引流 10 局部应用抗生素的原则，防止10 滥用；细菌培养、特殊感染等 10 100 主考医师签字：

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评分表4. 乡镇全科医师规范化培训手术操作评分表

姓名： 轮转科室： 考核日期 年 月 日 考核项目 1.手术人员准备 2.病人准备 1.刷手 二、刷手、2.穿衣 穿手术衣 评分标准 （1）衣、帽、口罩 （2）手臂、指甲 （1）体位安臵切口选择 （2）病历内各项准备（化验、手术、同意书） （1）时间 （2）顺序（有无漏刷） （3）有无污染（刷手、擦手） （1）无菌操作 （2）方法 满分 得分 3 2 2 3 2 3 5 3 2 3 2 2 6 2 1 3 1 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 3 2 2 3 备注（扣分原因） 一、刷手前准备 3.戴手（1）污染 套 （2）方法 （1）范围 （2）顺序（无菌、操作方法熟练） （3）注意特殊部位（会阴、脐） （1）范围 （2）铺巾操作（包括无菌、方法熟练） （3）巾钳固定方式 （1）方法 （2）效果 （1）方法 （2）效果 （1）方法 （2）效果 （1）方法 （2）效果 （1）方法 （2）效果 （1）术中无菌、无癌观念 （2）术者助手配合 （3）语言中的保护性医疗观念 （4）器械的正规使用 1.消毒 三、消毒、铺巾 2.铺巾 1.切开 2.止血 3.结扎 4.显露 四、术中 5.缝合 6.其他 45