乡镇医院全科医师培训项目考核手册(7)

考核表1. 乡镇全科医师规范化培训考核成绩记录（第 年）

姓名： 轮转科室： 年 月 日 至 年 月 日 考核内容 1.文书书写 2.管理病人 临 床 3.体格检查 工 作 4.技术操作 能 力 5.查 房 考核要求 每个学科抽查大病历、处方、医嘱等，考核 标准见评分表1。 培训大纲要求的病种和例数。 得分 备注 体格检查的正确性及阳性体征的发现能力 等，考核标准见评分表2。 培训大纲要求的病种和例数，考核标准见评 分表3、4。 询问病情，检查病人，汇报病情及疑难问题， 归纳上级医师意见等能力。 掌握病例特点，分析深入，语言表达准确精 炼，推理逻辑性强。 6.病例讨论 阅读专业文献能力 结合临床工作做文献综述或提交读书报告 专业外语水平 能阅读和笔译外文专业文献 工作表现和态度 热爱本职工作，对工作认真负责，服务规范，1 优 □ 2 良 □ 团结同志，遵守医院和科室规章制度，服从3 可 □ 4 差 □ 领导。 参加科室学术活动 1 优 □ 2 良 □ 3 可 □ 4 差 □ 轮转考核结果： 1 通过 □ 2 未通过 □ 指导医师签名： 科主任签名： 年 月 日

注：1、培训医师每轮转完一个科室，由学科培训考核小组负责按本表内容进行考核、背对背地填写本表并保存，年度培训、考核结束后，交培训基地医院主管科室审核、存档； 2、表中按等级考核的项目请在对应的“□”内划“√”，其他项目均按百分制考核计分。

31

考核表2. 乡镇全科医师规范化培训考核成绩记录（第 年）

姓名： 轮转科室： 年 月 日 至 年 月 日 考核内容 1.医疗文书书写能力 2.各项基本操作能力 3.体格检查技术能力 临 床 工 作 能 力 4.临床思维能力 5.正确阅读辅助检查报告能力 6.门、急诊处理及抢救病人能力 7.查房能力 8.撰写论文文献综述能力 实践时间： 合计 学分 15 15 10 10 10 10 10 10 10 100 得分 备注 病假： 天 事假： 天 其他： 天 实际出勤： 天 临床科研工作（包括课题设计能力、掌握研究试验方法、参与科研工作、科学态度及科研成果等）： 1 优 □ 2 良 □ 3 可 □ 4 差 □ 政治思想、医德医风评定（包括政治立场、工作态度、遵纪守法、人际关系等） 1 优 □ 2 良 □ 3 可 □ 4 差 □ 年度考核结果： 1 通过 □ 2 未通过 □ 指导医师签名： 科主任签名： 年 月 日 注：1、此表内考核项目应由轮转科室科主任和带教老师对培训学员考核后填写，考核结束后，交培训基地医院主管科室审核、存档；

2、表中带“□”的考核项目请在对应栏目内划“√”。

32

评分表1. 乡镇全科医师规范化培训病历考核评分表

姓名： 轮转科室： 考核日期 年 月 日 考核内容 考核要求 满分 得分 备注 1、主要症状或发病时间有错误扣2分； 2、主要症状或发病时间遗漏扣2分； 一、主诉 5 3、主诉叙述不符合要求扣1分（如主诉用诊断用语，主诉过于繁琐等） 1、起病情况及患病时间叙述不清，扣1-2分； 2、发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏扣1-2分； 3、主要症状特点未加描述或描述不清，扣1-2分； 4、伴随症状不清扣1-2分； 二、现病史 20 5、有关鉴别的症状或重要的阴性症状不清扣1-2分； 6、诊疗经过叙述不全面扣1-2分； 7一般状况未叙述扣1-2分； 8、现病史与主诉内容不一致扣5分。 1、项目有遗漏者扣扣1-3分； 三、其他病史 2、有关病史未提及扣1分； 5 3、顺序有错误扣1分。 1、项目有遗漏扣1-2分； 2、重要阳性、阴性体征遗漏各扣1-2分； 四、体验* 3、顺序错误扣1分； 10 4、结果错误扣1-3分； 5、重要体征描述不全或不确切扣1-2分。 血尿便常规、重要化验、X线、心电图、B超等相关五、辅助检查 检查遗漏或表达不正确每项扣0.5-1分。 入院主要症状（原因）与时间；一般情况；重要的既六、病历摘要往史；阳性体征及主要辅助检查遗漏1项扣1分。叙** 述过繁、过简、不条理、术语不正确、语句不通顺每项扣1分。 1、主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏、不规范（如甲亢、风心病等）扣2-5分； 七、诊断 2、次要诊断遗漏或有错误，不规范扣1-3分； 3、诊断主次顺序错误扣1-2分。 1、诊断依据不足扣2-5分； 2、未做必要的鉴别及缺少鉴别的依据或方法扣2-5八、诊断分析 分； 3、仅罗列书本内容，缺少对本病例实际情况7的具体分析与联系扣2-3分； 5 5 10 13 33

1、有错误、有遗漏分别扣1-3分； 九、诊疗计划 2、5无实际内容，空洞笼统的描述扣2分； 3、针对性差扣1-2分。 7 1、病程记录不及时，入院后3天无病程记录，长期住院病人超过一周无病程记录扣1-2分； 2、病程记录不能反映上级医师查房的意见（三级查房）扣1-2分； 3、病程不能反映病情变化，无病情分析、对重要化十、病程记录 验及其它辅助检查结果无分析评价、未记录病情变化后治疗措施变更的理由扣1-3分； 4、危重症病例无抢救记录或记录不及时、不准确扣1-2分； 5、长期住院病人无阶段小结扣1分。 整体性不够，有漏项（共5项指标） 1、一般项目扣0.5-1分； 2、入院诊断扣0.5-1分； 十一、出院志 3、出院诊断扣1分； 4、无诊治经过或诊治经过过简扣1分； 5、出院医嘱扣1分。 1、无交接班记录或书写不正规扣0.5-1分； 2、实习医生书写病历或病程记录上级医师无签名扣0.5分； 3、会诊记录单及各种记录检查单填写有缺项的（如姓名、病历号、日期、诊断、签名等）扣0.5-1分； 4、各项化验单粘贴不整齐，标记不清楚（异常用红笔标记）扣0.5-1分； 5、病历格式不规范，医学术语不规格，书写字迹潦草，有涂改，错别字扣0.5-1.5分。 10 5 十二、其它 5 合计 注：1.*体检分的设臵是指书面描述与记录，不含体检手法、技能内容。

2. **“病历摘要”可合于“首次病程记录”项书写。

100

主考医师签字：

34

评分表2. 乡镇全科医师规范化培训体检考核评分表

姓名： 轮转科室： 考核日期 年 月 日 考核内容 考核要求 满分 得分 备注（扣分原因） 1.速度 2.一般检查 一般情况（如营养T、P、R、BP、皮肤、浅表淋巴结等） 3.头部：眼、耳、鼻、口腔、咽、颅部 40分钟内完成常规的系统检查，超过5分钟扣2分，超过10分10 钟扣5分。 遗漏1项扣1分 手法不正确1次扣1分 顺序安排不当扣0.5分 同上 5 5 5 15 5 4.颈部：气管、甲同上 状腺、颈外静脉 5.胸部：肺脏（视遗漏1项扣2分 触叩听诊） 手法错1次扣2分 心脏（视触叩听诊） 检查结果不正确扣2分 6.腹部：视触叩听同上 诊 7.神经系统：主要遗潜1项扣1分 的生理及病理反射 手法错1此扣1分 8.四肢、脊柱、肛同上 门、外生殖器 9.体检结果（结合提问） （1）主要阳性体征综合分析能力 （2）次要阳性体征综合分析能力 （3）阳性体征临床意义及基础理论 主要阳性体征遗漏1项扣2分 次要阳性体征遗漏1项扣2分 实际阴性体征检为阳性结果扣2分 回答3项问题每项有误或不足分别扣1-3分 15 5 15 10.保护性医疗观 念，操作态度 合计

5 100 主考医师签字：

35