项目监理工作手册（2016版）(8)

附表4

试验取样送检见证单 （监理[ ]见证 号）

合同名称： 合同编号： 试验取样名称： 试验取样规格： 生产厂家： 使用的部位： 进场日期： 取样日期： 生产产家合格证书附件编号： 取样情况: 取样人（承包人代表签字）： 见证人（监理机构代表签字）： 日 期： 说明：本表一式2份，监理机构、承包人各一份。

附表5

安全检查记录表 （监理[ ]见证 号）

合同名称： 合同编号 检查项目或部位： 检查内容记录： 存在安全隐患情况描述： 处理要求及时限 检查人员： 承包人专职安全员： 日期： 复验记录： 检查人员： 日 期： 说明：本表一式3份，由监理机构填写。复核后，承包人、监理机构、发包人各1份。

附表6

CB18 附表2 隐蔽工程验收记录

JLZ 08 序号： 工程名称 发包单位 监理单位 设计单位 承包单位 计量单位 工程数量 说明或附图 项目部位 隐蔽工程项目名称 隐蔽工程内容 建设单位代表： 监理单位代表： 说明：本表一式四份，参加验收单位各一份。

验收意见设计单位代表： 施工单位代表： 验收日期： 年 月 日

附表7 地槽（坑）验收签证

工程名称 施工单位 项目经理 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 项目 质量评定结果 定位测量记录 土质情况 基础清理情况 地下水情况 试验报告 轴线 标高 几何尺寸 边坡稳定情况 质量事故处理情况 技术负责人 技术部门负责人 资料份数 质量部门负责人 质量检查员 验收意见 施工单位自评情况 验收结论： 参加验收单位

施工单位项目经理或技术负责人：（签名） 年 月 日 勘察单位项目负责人：（签名） 年 月 日 设计单位负责人：（签名） 年 月 日 监理单位项目总监：（签名） 年 月 日 建设单位项目负责人：（签名） 年 月 日 质量监督单位负责人：（签名） 年 月 日

附表8 重要隐蔽工程验收签证

工程名称 施工单位 技术负责人 质量部门负 责人 质量检查员 项目经理 技术部门负 责人 施工单位自查情况： 包括施工依据，物资使用情况，施工情况及质量水平。 验收结论： 隐蔽工程内容，质量情况，质量问题处理意见，核定质量等级。 施工单位项目经理或技术负责人：（签名） 年 月 日 参加验收单位

勘察单位项目负责人：（签名） 年 月 日 设计单位负责人：（签名） 年 月 日 监理单位项目总监：（签名） 年 月 日 建设单位项目负责人：（签名） 年 月 日 质量监督单位负责人：（签名） 年 月 日