预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案 - 图文(10)

来源：网络收集时间：2026-01-23

导读：附表5 预防艾滋� ⒚范尽⒁腋文赣ごノ镒时ㄋ鸨ǜ娴� （提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）名称生产厂家报损原因主管部门意见备注填报使用单位负责人签名单位公章 46 数量附表6 预防艾滋� ⒚范尽⒁腋文

附表5

预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播物资报损报告单

（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）

名称生产厂家报损原因主管部门意见备注填报使用单位负责人签名单位公章

数量

附表6

预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播工作物资

近3月将到期情况表

（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）

填报单位（签章）：

填报日期：年月日品名县名数量有效期数量有效期数量有效期合计

附件12

艾滋病感染者免费药品申请表

药品申请机构名称：地址工作负责人联系电话艾滋病病毒感染者情况姓名性别联系电话现住址户口所在地年龄孕周身份证号码申请免费治疗药品类别（成人或儿童）申请单位经办人签名时间名称医生签名规格数量时间备注药品发放机构名称：药品发放情况经办人签名时间 48

附件13

预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播相关报表上报流程及要求

一、预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播相关报表上报流程

县/市妇幼保健机构非住院分娩产妇及所生儿童上报月报表：表1-Ⅲ、预防艾滋病母婴传播工作月报表表2-Ⅱ、预防梅毒、乙肝母婴传播工作月报表（县/市妇幼保健机构填写） 49 婚前保健机构婚前保健青年男女填写预防艾滋病母婴传播婚前保健门诊登记上报表格：表1-I、预防艾滋病母婴传播工作月报表（婚前保健机构填写）表3-I、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女登记卡（保密）由县/市级妇幼保健机构整理汇总、上报工作提供助产服务的医疗保健机构艾滋病、梅毒感染孕产妇及所生儿童上报系列个案登记卡：表3-I、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女登记卡（保密）表3-Ⅱ、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（保密）表3-Ⅲ、艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）表4-I、梅毒感染孕产妇登记卡（保密）表4-Ⅱ、梅毒感染孕产妇及所生儿童随访登记卡（保密）所有孕产妇填写含有艾滋病、梅毒及乙肝咨询检测记录的孕期保健门诊登记、分娩登记等上报月报表表1-Ⅱ、预防艾滋病母婴传播工作月报表表2-I、预防梅毒、乙肝母婴传播工作月报表（助产机构填写）月报表1、表2及系列个案登记卡经县/市级、地/市级及省级逐级审核、逐级上报。中国预防控制中心妇幼保健中心卫生部妇幼保健与社区卫生司实施单位

目标人群

填报表格

上报流程

二、预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播相关报表上报时限及要求（一）预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作月报表（表1、表1 I、表1 II、表1 III，表2、表2 I、表2 II）。

各级医疗保健机构应于每月5日前将上月预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作月报表（本机构填写部分）上报至本辖区的县（市、区）级妇幼保健机构。各级妇幼保健机构收集、整理、汇总和审核后，形成“预防艾滋病母婴传播工作月报（汇总）表”（表1）及“预防梅毒、乙肝母婴传播工作月报（汇总）表（表2）”，尽快完成网络报告。各省于每月15日前完成本省预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作表的逐级审核、汇总与网络报告，将本省汇总表上报至中国疾病预防控制中心妇幼保健中心。

（二）预防艾滋病、梅毒母婴传播系列个案登记卡。

艾滋病感染孕产妇/婚检妇女基本情况登记卡（表3 I）应于获得艾滋病感染孕产妇/婚检妇女确认试阳性结果后5日内填写完成。对既往已确认感染者，本次预防艾滋病母婴传播服务中了解其感染状态后5日内填写完成。

艾滋病感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（表3 II）应于艾滋病

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