井巷工程验收表(4)

冲积层掘进工序质量验收记录表

单位工程名称： 部位： 工程量： 米

检验项目 主控项目 3高度（腰线至顶、底板距离） 2宽度（中线至任一帮距离） 1冲积层掘进及临时支护必须必须符合施工组织设计和作业规程的有关规定 设计值 检查点检查记录 合格标准 符合施工组织设计和作业规程的规定 测点 部位 1 2 3 4 5 合格率 上 左 中 下 上 右 中 下 左 顶 中 右 底 中 合格率 0～300 0～400 检验项目 一般1井口明槽开挖标高 项2井口明槽开挖长度 目 3井口明槽开挖宽度 4井口明槽开挖边坡坡度 设计值 检查点检查记录 合格标准 ±50 0～300 0～300 不大于设计 测点 部位 1 2 3 4 5 左 右 施工单位 检查评定结果 监理（或建设）单位 验收结论

施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 水沟、沟槽、台阶模板工程分项工程质量验收记录表

单位工程名称： 部位： 工程量： 米

检验项目 主控项目 1模板及其支架应根据工程结构形式、工程类型、荷载大小、岩土类别、施工设备和材料供应、允许误差等条件进行设计 2在浇筑混凝土之前，应对模板工程进行验收。模板安装后和浇筑混凝土过程中，应对模板及其支架进行观察和维护。发生异常情况时，应按施工技术方案及时进行处理 3支模石应保证混凝土厚度 -30 设计值 检查点检查记录 合格标准 测点 部位 1 2 3 4 5 合格率 检查点检查记录 合格标准 检验项目 1中心位移 设计值 水沟、沟槽 ±20 ±30 ±20 ±30 30 台阶 30 测点 部位 1 2 3 4 5 合格率 一般项2上平面标高 目 3截面尺寸（长、宽） 4深度 ±30 － 施工 单位 项目专业技术负责人： （签字） 检验 结论 年 月 日 验收 结论 监理工程师（建设单位代表）： （签字） 年 月 日

设备基础、预留地脚螺栓孔模板工程分项工程质量验收记录表 单位工程名称： 部位： 工程量： 米

检查点检查记录 检验项目 主1模板及其支架应根据工程结构形式、工程设计值 合格标准 测点 部位 1 2 3 4 5 合格率 控项类型、荷载大小、岩土类别、施工设备和材料供应、允许误差等条件进行设计 2在浇筑混凝土之前，应对模板工程进行验收。模板安装后和浇筑混凝土过程中，应对 有设计 发生异常情目 模板及其支架进行观察和维护。况时，应按施工技术方案及时进行处理 3支模石应保证混凝土厚度 -30 测点 部位 检查点检查记录 合格率 一般1基础 检验项目 中心位移 上平面标高 截面尺寸（长、宽） 深度 中心位移 设计值 合格标准 ±20 0～20 ±20 0～50 ±10 0～20 ≤5 验收 结论 1 2 3 4 5 项目 2螺栓孔 模板长度 垂直度 施工 单位 检验 项目专业技术负责人： （签字） 结论 年 月 日

监理工程师（建设单位代表）： （签字） 年 月 日

斜井、平硐、巷道模板工程工序质量验收记录表

单位工程名称： 部位： 工程量： 米

检验项目 主1模板及其支架应根据工程结构形式、工程类设计值 检查点检查记录 合格标准 测点 部位 1 2 3 4 5 合格率 控项型、荷载大小、岩土类别、施工设备和材料供应、允许误差等条件进行设计 2在浇筑混凝土之前，应对模板工程进行验收。模板安装后和浇筑混凝土过程中，应对模板及 有设计 目 其支架进行观察和维护。发生异常情况时，应按施工技术方案及时进行处理 3支模石应保证混凝土厚度 -30 测点 部位 检查点检查记录 1 2 3 4 5 合格率 合格标准 检验项目 一1基础深度 3底模上表面标高 4截面内部尺寸 基础 墙 设计值 主要巷道 一般巷道 -30～+100 ≤5 ±10 ±10 ±10 ≤10 ≤5 ≤5 左 右 般2轴线位移 项目 5垂直度 6相邻模板表面高差 7表面平整度 施工单位 检查评定结果 监理（或建设）单位 验收结论

施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日

水沟、沟槽、台阶模板工程工序质量验收记录表

单位工程名称： 部位： 工程量： 米

检验项目 主1模板及其支架应根据工程结构形式、工程类设计值 检查点检查记录 合格标准 测点 部位 1 2 3 4 5 合格率 控项型、荷载大小、岩土类别、施工设备和材料供应、允许误差等条件进行设计 2在浇筑混凝土之前，应对模板工程进行验收。模板安装后和浇筑混凝土过程中，应对模板及 有设计 目 其支架进行观察和维护。发生异常情况时，应按施工技术方案及时进行处理 3支模石应保证混凝土厚度 -30 测点 部位 检查点检查记录 1 2 3 4 5 合格率 合格标准 一般1中心位移 项2上平面标高 目 3截面尺寸（长、宽） 4深度 施工单位 检查评定结果 检验项目 设计值 水沟、沟槽 30 ±20 ±30 ±30 台阶 30 ±30 ±20 － 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理（或建设）单位 验收结论

监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日