医院院内感染管理相关制度目录(9)

来源：网络收集时间：2026-01-24

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（8）医院感染管理委员会、医院药事管理委员会应根据抗生素对不同细菌疗效、副作用大小、价格等情况，将抗生素分为一线、二线、三线药物，实行分线管理，分线管理应遵循以下原则：

(a)将疗效好、副作用小、价格低廉药物为第一线药物，有处方权的医生均可根据需要使用。

(b)毒副作用较大或价格昂贵或抗菌谱广对人体微生态影响大的药物为二线药物，需经主治医师及主治医师以上同意签字方可使用。

(c)毒副反应很大或需要保留的药物为三线药物，需经科主任及副主任医师以上同意或专科会诊方可使用。

(d)下列情况可直接用二线或三线药物，但若药敏结果证实第一线药物有效时应改为第一线药物。

①病情严重者，如败血症或感染性休克、中枢神经系统感染、心肺复苏后感染或器官移植后感染、脏器穿孔、急性或亚急性细菌性心内膜炎、多发性创伤引起的全身炎性反应综合征。

②免疫状态不良，包括：长时间免疫抑制治疗、接受放疗或化疗、中性粒细胞<1.0×109/、脾切除后不明原因的发热。

三十七、医院感染流行或爆发趋势时控制措施（应急预案）

1、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收病人。

2、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。

3、查找感染源：对感染病人，接触者，可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。

4、证实流行或爆发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算罹患率，若高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或爆发。

5、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。

6、分析调查资料，对病例的科室分布，人群分布和时间分布进行描述；分析流行或爆发的原因，推测可能的感染源，感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。

7、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

8、医院应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。

9、按《医院感染报告制度》执行。

10、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。

二十六、特诊感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。

2、工作人员衣帽穿戴整洁，工作前洗手。

3、各检查室、候诊室每日通风，每日用清水擦拭桌、椅、门把、诊查台、

候诊椅一次，拖地一次，遇有传染病用过的所有的医疗器材和物品应用含有效氯500mg/L消毒剂擦拭，地面用含有效氯1000mg/L消毒剂拖地，每周更换诊查床单，枕套一次，传染病床单、枕套专用，用后单独消毒处理。

4、公用拖鞋每周清洁消毒2次。

5、敷料罐、镊子、容器每周高压灭菌消毒二次，污染时随时消毒。

6、严格一人一穴一针，扎针时75%酒精或复合碘消毒手指，用过的针浸

泡在75%酒精30分钟后擦干，送高压灭菌睾用。

7、颈椎牵引治疗时，各人应有专用牵引带的纱布垫，理疗用衬垫消毒后方能使用。

8、心电图导联夹每日消毒一次。

9、B超室探头传染病病人用后消毒处理。

二十七、手术室感染管理制度

一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分污染区、无菌区、区域间标志明确。

二、手术室内应设无菌手术间，一般手术间、隔离手术间：隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。

三、手术器械及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸气灭菌。

四、用过的手术器械和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒，灭菌。

五、对感染病人用过的器械和物品，应先消毒，彻底清洗干净再消毒、灭菌。

六、麻醉用器具应定期清洁、消毒、接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

七、洗手刷、擦手巾应一用一灭菌。

八、医务人员必须坚持无菌技术操作规程。严格执行卫生、消毒制度。

九、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。手术间应有标志。术后器械、物品双消毒。标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。

十、按送病人的车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。感染病人应专车专用，用后消毒。

十一、每月对室内空气、物表、手监测一次，并符合要求，使用中的化学消毒剂每月监测一次，并符合要求。

十二、对各类手术切口感染要有统计、分析，无菌手术感染率要符合要求。

十三、手术废物品须置黄色塑料袋内，封闭运送，无害化处理。

二十八、消毒供应室感染管理制度

一、严格区分污染区、清洁区、无菌区、采用强行通过方式，路线不逆行。

二、污染、清洁、无菌物品分窗收发，分室存放，设单独窗口发放，严格控制外来人员入内。

三、严格掌握各种医疗器材的洗涤、包装、消毒技术规程。

四、包布容器保持清洁、干燥、完整、一用一洗。

五、各种消毒包应有明显灭菌标志，如名称、消毒日期、有效期、责任人、消毒者。标志不清，记录不全均不得发放。

六、严格掌握高压灭菌操作技能，每包放化学指标剂，每日做B-D试验，每锅有物理监测记录，每月一次生物检测。

七、进入无菌室必须更衣、换鞋、洗手，无菌物品每月一次细菌培养，每月一次空气、工作人员手、物体表面、消毒液培养。

八、每天一次紫外线照射，灯管二周一次95%酒精擦拭。

二十九、一次性用品及医疗废物管理

1、注射器、输血器、输液器等由供应室统一领取并进行质量验收，未拆除外包装放入专室内，已拆除外包装可放入无菌物品存放间。

2、使用后由供应室一对一以旧换新，统一毁型，浸泡消毒（1000mg/L

康威达浸泡1小时）实行登记签名。

3、医疗废物管理：负责后勤的副院长为第一责任人，切实履行职责，确保医疗废物的安全管理。

4、医疗废物的收集：院感科负责监督检查，各科室科主任和护士长为科室医疗废物的管理责任人，负责本科室医疗废物的管理。

5、各科室对污物的收集要按分类收集和无害化处理的原则进行收集运送。生活垃圾和医疗废物要按不同颜色的塑料袋（桶）分类收集。

6、医疗废物要按照感染性、病理性废物应放在标有警示标识的黄色塑料袋（桶）内，损伤

性废物应放在防刺的有警示标识的黄色容器内，由专人收集到医院临时焚烧物集中点，并做好交接登记手续。一般性的医疗废物盛在黄底红标识的塑料袋中按生活垃圾处理。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。

7、医用固体废物回收点应堆放整齐，并定期清洁、消毒，保护环境卫生，每月进行安全检查，门窗加固防盗，防止意外。

三十、医院消毒灭菌监测制度

一、压力蒸汽灭菌

1、工艺监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、消毒员等。

2、化学监测：每包内放化学指示卡，包外粘贴3M指示胶带。

3、B-D试验：每日一次。

4、生物监测： …… 此处隐藏：1292字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……

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