重性精神病随访表

重性精神病随访表

姓名：

一．目前病情:

1．急性发作期 2.稳定期 3.波动期 4.慢性残留期

二．管治级别：

1. Ⅰ级 2.Ⅱ级 3.Ⅲ级 4.Ⅳ级

三．转诊情况：

1. 转精神科 2.转综合医院或科室 3.未转诊

四．治疗情况

1. 住院治疗 2.门诊治疗 3.社区康复治疗

五．关锁情况

1.无关锁 2.关锁 3.关锁已解除

六．变动情况

1.无变化2.新发现3.走失4.死亡 5.其他 6.失访7.迁入或迁出8.外出

七．参与社会

1.参加正常工作生产劳动 2.工作站及临时性工作 3.参与公共娱乐活动 4.简单的家务活动

八.康复措施

1.学习知识和技能训练 2.个人生活料理训练 3.社会人际交往训练

4.家务劳动训练 5.工(农)疗站 6.生产劳动和工作训练 7.未落实

九.有无危险行为

1.有 危险性评估: 0级 1级 2级 3级 4级 5级 6级

2.无

十.服药方式

1.他人给药自己服 2.强制性给药 3.自行服药 4.注射给药 5.多途径

6.医嘱停药7.自行停药

十一.服药依从性

1. 规律 2.间断 3.不服药

十二.治疗效果

1. 痊愈 2.好转 3.无变化 4.加重

十三.不良反应

1.无 2.有: 症状

十四.住院情况

1. 从未住院 2.目前住院 3.既往住院,现未住院

十五.近期患者是否进行实验室与物理检查

1. 是 2.否

十六.服用药品

名称: 剂量: 服用方法: 不良反应: 十八.本次随访方式:

1. 电话随访 2.上门随访 3.门诊随访

十九.下次随访方式

2. 电话随访 2.上门随访 3.门诊随访

随访医生:

随访日期: