护士变更注册申请审核表

附件4

护 士 变 更 注 册

申请审核表

中华人民共和国卫生部制

填 表 说 明

1．本表供申请护士变更注册使用。

2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3．本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗

卫生机构填写，第7项由注册机关填写。 4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。

9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

护士变更注册申请审核表

填报日期：

年 月 日

4．申请人签名

7.注册机关意见(由注册机关填写) 注册机关意见(由注册机关填写)准予变更注册□ 不准予变更注册□

不准予变更注册理由：

注册机关盖章

填写日期

年

月

日

附件4（范本）

护 士 变 更 注 册

申请审核表

中华人民共和国卫生部制

填 表 说 明

1．本表供申请护士变更注册使用。

2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3．本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗

卫生机构填写，第7项由注册机关填写。 4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。

9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

护士变更注册申请审核表

填报日期：

必填 年 月 日

1可填写：病房/门诊/中医病房/中医门诊/急诊室（科）/监护室/手术室/产房（助产）/

社区护理/供应室/护理部/医院感染/医技科室/其他

2可填写：临床护理/护理行政管理/预防保健/其他

3可填写：护士/护师/主管护师/副主任护师/主任护师/未评定 4可填写：护理部主任/护理部副主任/科护士长/护士长/其他/无

4．申请人签名 （本人必填）

7.注册机关意见(由注册机关填写) 注册机关意见(由注册机关填写)准予变更注册□ 不准予变更注册□

不准予变更注册理由：

注册机关盖章

填写日期

年

月

日