病历排列顺序及病历概述

病历排列顺序,包括门诊病历排列顺序、住院期间病历资料排列顺序、出院后的病案资料排列次序;病历概述包括住院病历和入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、术前小结与术后记录、手术记录、出院记录、死亡记录。

病历排列顺序及病历概述

病历排列顺序

1，门诊病历排列顺序

（1）病历首页。 （2）病历副页（续页）。 （3）各科检查报告。 （4）各科治疗记录单。 2，住院期间病历资料排列顺序 （1）体温单。 （2）医嘱记录单。 （3）入院记录与入院病历。 （4）诊断分析及诊疗计划。 （5）病程记录。 （6）转科记录。

（7）手术记录（包括麻醉记录，手术报告，手术后病程记录）。

（8）特殊病情治疗记录。 （9）会诊记录。 (10)X线检查报告单。

（11）病理检查报告单（包括尸检报告单）。 （12）特殊检查报告单。 （13）检验记录单。 （14）检验报告单。 （15）中医处方记录单。

（16）护理记录单（包括护理计划和特护记录）。 （17）病历首页（包括住院证）。 （18）门诊病历。 （19）上次住院病历。

（20）院外医疗资料及有关证明。 3，出院后的病案资料排列次序

①住院目录页（在本院2次以上住院者用）。 ②病历首页（包括住院证）。 ③死亡者死亡报告单。 ④入院记录和入院病历。

⑤同住院期间病历资料之（4）～（16）排序。 ⑥医嘱记录。 ⑦体温单。 ⑧其它。

⑨门诊病历（限编号系统的集中管理制，分开管理制者分开排存）。

住院期间病历概述

住院期间病历包括完整住院病历和入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、术前小结与术后记录、手术记录、出院记录、死亡记录、病历首页、再次入院病历等。此外，因相同的病再次住院可书写再入院病历。 住院病历

住院病历是医师为住院病人所写病历。应当在病人入院当日完成。格式与内容见附录：住院病历和表格式住院病历 入院记录

入院记录为完整住院病历的简要形式，要求在入院24小时内完成，由高年资住院医师书写。其主诉、现病史与住院病历相同，其他病史（如既往史、个人史、月经生育史、家族史）和体格检查可以简明记录。 病程记录

病程记录是指病人在整个住院期间病情发展变化和诊治过程的全面记录。病程记录内容要真实，记录要及时，有分析判断，要全面系统，重点突出，前后连贯。根据病情可一日一记，急重病人随时记录，较轻病人可2～3日记一次，但不可间隔过长，也不可记成流水帐。

首次病程记录即入院后的第一次病程记录。必须在病人入院后当日（夜）接诊医师下班前完成。它的内容、格式与一般病程记录不同。具体要求是：①记录患者性名、性别，年龄、主诉及最主要的症状、体征及辅助检查结果，应高度概括，突出特点：②对上述资料作初步分析，提出最可能的诊断、鉴别诊断及其根据；③为证实诊断还应进行哪些检查及其理由；④根据入院时病人的情况来采取治疗措施及诊疗计划等。

一般病程记录的内容可包括：①病人自觉症状，情绪、心理状态，饮食、睡眠、大小便情况，可根据病情需要有针对性的记录：②病情变化，症状、体征的改变或有何新的发现；③各项实验室及器械检查结果，对这些结果的分析、判断和评价；④各种诊疗操作的记录，如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺等；⑤对临床诊断的补充或修正以及修改临床诊断的依据；⑥治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及其理由，①各级医师查房意见；⑦各科会诊意见；⑧住院时间长，病情有重大转折或超过一个月者可作阶段小结。 会诊记录

病历排列顺序,包括门诊病历排列顺序、住院期间病历资料排列顺序、出院后的病案资料排列次序;病历概述包括住院病历和入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、术前小结与术后记录、手术记录、出院记录、死亡记录。

1．病人在住院期间发现有其他专业情况或疑难问题时，需要请有关科室医师会诊。会诊后应由会诊医师书写会诊记录。其内容应包括该医师对病人病史的简述，专科检查所见，对病情的分析及诊断，应进一步检查及治疗的意见。

2．集体会诊时，应由住院医师记录所有参加会诊医师的分析、检查、诊断及治疗意见。内容可记入病程记录页内或单独写会诊记录。 转科记录

1．病人住院期间出现其他专业情况，经有关科室会诊同意转科后，可转入该科。转科时，应由原科医师书写转出记录，可写在病程记录页内，不必另立专页。其内容应包括主要病情，诊治经过，转出理由，提请拟转入科注意事项及签名。

2．病人由他科转入时，由接收科医师写转入记录，转入记录与入院记录相似，重点应写明转科前的病情、转科原因、转入时体格检查的结果及拟进行的检查项目及治疗意见等。 术前小结与术后记录

均为病程记录的组成部分，按时间顺序排列记录，格式同一般病程记录。术前小结重点记录术前病情，手术治疗的理由，拟行何种手术，术中术后可能出现的情况估计及对策。术后记录应重点记录手术情况、术中发现、手术名称、术中病情变化、麻醉种类及反应，术后给予的治疗措施等。 手术记录

凡行手术治疗的病人，必须写手术记录。手术记录一般应由术者书写。其内容应包括术前诊断，体位、麻醉方法及效果，皮肤消毒、铺无菌巾的方法，切口部位、名称及长度，手术步骤，术中发现，术式，术中病人情况变化及处理，手术起止时间，切除标本送检情况等。 出院记录

病人出院时需写出院记录，复印书写一式两份，一份随病历存档，一份交病人放于门诊病历中保管。出院记录需在病人出院前完成。 1．出院记录内容与格式

1）姓名、性别、年龄、入院日期、入院诊断、出院诊断、出院日期、住院日数。

2）各种特殊检查号码（如住院号、X线片号、CT号、病理号、心电图号等）。

3）简述入院理由，病史及体征，主要检查结果，住院期间病情变化及诊疗经过。

4）出院时情况，包括症状、体征、重要的检查及

治疗结果（痊愈、好转。无效、恶化、合并症、后遗症）。

5）出院时医嘱、注意事项和要求。 死亡记录

住院病人救治无效而死亡者，应立即书写死亡记录。死亡记录内容及格式与出院记录大致相似，内容包括病历摘要、住院情况、诊疗经过、病情转危原因及过程、抢救经过、死亡时间、死亡原因及最后诊断。对所有死亡病例，尤其是诊断未明的病例，应努力说服死者家属同意为死者作尸体病理解剖，并将病理解剖报告放入病历中。 死亡记录格式

姓名 性别 年龄 职业 入院原因 入院时间死亡时间（年月日时分）

入院主要症状、体征、各项将查发现，临床诊断，治疗方针及主要措施，病情加重或恶化情况，抢救经过，心跳停止时间。 死亡诊断 死亡直接原因 医师：签名或盖章 记录时间