高龄老人终末期肾病的治疗透析还是保守 程庆砾

程庆硕教授的论述

中华保健医学杂志2013年4月第15卷第2期ChinJHealthCareMed，February2013，Vol15，No.2

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·专家论坛·

［专家简介］

程庆砾，解放军总医院南楼临床部肾脏病科主任，主任医师、教

授，中央保健委员会会诊专家和中央军委保健会诊专家。兼任中华医学会老年分会肾病专业学组组长、中国医师协会肾脏病医师分会委员、全军血液净化治疗学专业委员会常委、北京市中西医结合学会肾脏病专业分会委员等职，担任

7个国家一级杂志的编委或常委工作。主持承担了3项国家自然科学基金、1

项北京市自然科学基金和多项军队科研基金课题，以第1作者发表论文70余篇，主编4部临床专著。曾获得国家科技进步二等奖，军队科技进步一、二、三等奖及中国中西结合学会科技进步一等奖，“军队优秀专业技术人才岗位津贴”等。两次荣立三等功，获得“中央保健工作先进个人”、“全军干部保健工作先进个人”和“解放军总医院临床技术能手”等荣誉。

高龄老人终末期肾病的治疗

程庆砾

%%%%%%［关键词］

透析；

终末期肾病；

高龄

［文献标识码］

［中图分类号］

透析还是保守

doi:10.3969/.issn.1674-3245.2013.02.001

R692A

%%%%%%第六次全国人口普查的数据表明，老年人口约占中国总人口的13.26%，预计到2020年80岁以上

者将占老年人口的12.4%。我国的多项流行病学调查结果显示，成年人慢性肾脏病（chronickidneydisease，

剩28%［6］。另外一项在养老机构的调查比这一结果更为糟糕，在透析开始后3个月，居住在养老机构的患者只有39%可以维持透析前的生活能力（包括行走、洗浴、穿衣、如厕等机体功能状况），透析后1年，58%的患者死亡，可以维持透析前生活状态的患者仅剩13%［7］。但也有研究表明，与一般人群比较，尽管老年透析患者在住院治疗预后、白蛋白下降以及生活质量的评分低于普通老年人，但这种差别是合并疾病引起的，并非年龄影响。HEMO研究在对维持健康相关生活质量（HRQOL）的横断面研究中发现，与老年透析和正常老年人HRQOL之间的差异相比，年轻透析患者和正常年轻人之间的HRQOL差异更大。对于老年透析患者，增加透析次数和延长透析时间，对贫血、甲状旁腺功能亢进症等并发症的治疗等均可更好的维持HRQOL。DOPPS研究的最近分析结果表明，与＜75岁患者比较，高龄患者透析后体力评分指标明显降低，但在精神方面的评分并没有太大的改变［4］。另外一些研究表明，老年透析患者通过在治疗中心透析可以有计划地接触社会而得到心理上的享受。

在DOPPS研究中，各国＞75岁高龄患者透析的平均生存期是1.6~5.4年，而＜75岁患者则为4.5~

CKD）的患病率为9.4%~13.6%，而65岁以上老年人CKD的患病率高达32%~37%，预计我国高龄老人的

终末期肾病（endstagekidneydisease，ESKD）患者人数也会明显增多［1-2］。对高龄ESKD患者是否进行透析治疗以及透析治疗的时机将是临床医师面临的重要问题。

由于透析技术的进展，年龄本身已不再是透析与否的指征，接受透析治疗的老年人越来越多，最近的统计数据表明，这种增多的趋势主要是75岁以上老年人进入透析数量大幅增加所致［3］。在过去的20年里，加拿大75岁以上老年透析患者的比率增长7倍，日本80~90岁老年透析患者比率增长了

10倍，法国和比利时等国家40%的初次透析患者年龄均在75岁以上［5］。但是，透析对高龄老人生活质

量和存活率的影响一直存在有较大的争议。

早期的研究显示，与社区普通老年人相比，接受血液透析的老年患者生活质量明显低下。最近的一项研究也发现，一组80岁老年患者在进入血液透析前约有78%的可以独立居家生活而不需要帮助，开始透析6个月后，36%的患者死亡，能独立生活者仅

作者单位：100853北京，解放军总医院南楼临床部肾脏病科

11.6年［2］。加拿大的研究表明，75~80岁透析患者的平均生存期为2.9~3.2年［4］。一项研究显示，透析治疗患者的存活时间高于保守治疗约46个月，但在75

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岁以上人群，这一差别仅为4个月［8］。另一项对＞80岁老年人的研究中，25%的患者采用了保守治疗，应用非手术治疗的患者中位生存期为8.9个月，而进行透析的患者中位生存期为28.9个月，非手术治疗患者的死亡原因约60%为尿毒症或肺水肿［9］。

那么，面对结果各异的临床研究，高龄ESKD患者到底是选择透析治疗还是保守治疗呢？回答此问题并不简单，我们认为需要从几个方面对患者进行全面的评估：（1）生活质量的变化；（2）预后情况；（3）透析时机的选择。

对老年ESKD患者进行血液透析治疗，除了社会、家庭支持和患者本人意愿等经济和文化因素外，最主要的目标是通过透析改善患者的生活质量。与保守治疗方案比较，透析治疗尤其是血液透析治疗对于伴有严重糖尿病、缺血性心脏病的患者，在建立血管通路和接受透析治疗方面存在有明显的风险，特别是75岁以上的高龄患者在接受透析治疗后生活质量的改善有限，甚至可能恶化。因此，对高龄患者透析治疗的评估应该十分慎重。

当临床上无法预测或不能确定透析会对老年患者的生活质量可能造成的影响时，可以采用“限时透析试验（time-limitedtrialofdialysis）”［10］。实施限时透析试验，预先设定一个时间段非常重要，通常为4~6周，在透析前和透析治疗中要与患者及其家属和透析团队的所有成员进行充分沟通和知情同意，以便患者能适时地脱离透析，确保患者的生活质量。

事实上，即使是采用保守治疗，老年ESKD患者治疗目标也应该定为维持良好的生活质量，而不应锁定在避免透析治疗之上；而采用透析治疗的患者，也需要继续对体液状态、贫血、电解质和骨代谢异常等进行治疗，无论是透析治疗还是保守治疗，诸如疼痛、皮肤干痒、睡眠差及因乏力影响情绪及生活质量等问题都应该给予适当的治疗。

患者的预后对决定是否采用透析治疗也十分重要。在某些情况下，透析治疗可能不会使患者受益，以下情况是＞75岁老年患者开始透析后６个月内预后不良的预测因素：（1）体重指数<18.5；（2）糖尿病；（3）纽约心脏病协会心功能（NYHA）分级Ⅲ~

人医疗保险和医疗补助中心对非糖尿病患者肌酐清除率＜10ml/min和糖尿病患者肌酐清除率＜15ml/

min的维持性血液透析提供费用补助。目前临床上

认为，老年患者开始透析治疗的时机应为估算肾小球滤过率（eGFR）在10ml/（min·1.73m2）左右。然而，最近来自澳大利亚和韩国的两项研究发现，早期进入透析［eGFR=10~14ml/（min·1.73m2）］和晚期进入透析［eGFR=5~7ml/（min·1.73m2）］的老年患者，在存活率和生活质量方面并没有显著性差别，早期进入透析者花费更大，而且早期进入透析的高龄患者病死率更高［12－13］。因此，多数专家的共识意见认为，以下情况可以将老年患者透析的时机设定在eGFR<7ml/（min·1.73m2）：（1）没有水肿的情况下，体重维持稳定或增加；（2）完全没有尿毒症的临床表现或症状；（3）血清白蛋白在正常范围维持稳定或有所增加。

事实上，透析时机的早晚是一个相对的概念，早透析并非越早越好，而是指在合适时机开始透析，即不要在患者全身严重并发症全部都出现 …… 此处隐藏：6073字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……